循证医学实践案例分析（最新版）ppt课件

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1、循证实践（EBM)案例分析循证实践（EBM)决策步骤提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。寻找当前最佳证据：以回答上述问题评价证据的真实性：临床和统计学意义。确定是否使用该证据：结合病人实际。后效评价：便于改进，至于尽善。诊断试验的EBM步骤（1）1.提出需要解决的临床问题(诊断试验的选择、结果的解释)2.用恰当主题词进行文献检索3.评价文献的科学性4.估计临床应用指标的重要性（1） 估计疾病的验前概率（2） 应用似然比5.将临床研究结果用于自己的病人结果是否适用于自己的病人验后概率是否改变了对病人

2、的男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。检查理由：胰腺炎诊断手段之一有助于排除其他疾病预后评估问题：是否应该进行上腹部CT检查？例1：如何合理选择诊断试验专家认为：CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。主管医生认为：病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。RadiologicExamProcedureUltrasoundIntravenousContrastComputedTomographyGado

3、liniumMagneticResonanceImagingMagneticResonanceCholangiopancreatographyAppropriatenessRating8855AppropriatenessCriteriaScale1234567891=Leastappropriate9=Mostappropriate腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。增强CT或增强MRI：用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。仅适用于临床、生

4、化和生理指标提示疾病严重、低APACHEII评分者。无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。腹部CT：对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在72小时内进行，除非诊断不能确定。男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼吸音消失，语音传导障碍。诊断：结核性胸膜炎常规抗结核治疗：RFP+INH+SM+PZ抽胸水例2：治疗循证该病例的临床问题特点:年轻人，38.5C，大量胸水伴结核中毒症状。问题:为减少毒性反应和胸膜增厚，是否该给予糖皮质激素？皮质激素治疗结核性胸膜

5、炎作用：减轻机体变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。实用内科学寻找证据提出临床问题提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要1）问题范围太宽:结核性胸膜炎的最佳治疗是什么?2）问题范围太窄:强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?将临床问题转变成可以回答的形式理想的临床治疗性问题，包括4个要素何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）干预措施（糖皮质激素）对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照）与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等

6、）。转化为便于回答和检索的临床问题TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热T〕减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？是否增加结核复发率和病死率？糖皮质激素2、寻找证据了解证据水平分级确定最佳证据资源检索方法(1)确定主题词（疾病＋药物＋treatmentor/+结果〕，用恰当的主体词。也可输入“RCT/Metal-analysis”按不同级别检索数据库，查找最佳证据从Internet、图书管、ILL获取文献检索“医学空间”、“万方数据”、“中国期刊数据库”治疗:51篇，2篇涉及激

7、素治疗，1篇为局部胸腔内注射使用。“pleuraleffusion”、tuberculosisORtb”“steroidsORcorticosteroidsORprednision”MEDLINE:45国外国内最后筛选出3篇获取有关证据评价证据真实性确定临床疗效的重要性（三）文献评价Criticalappraisal研究者方法学病人干预观察结果评价Lee(1988)Galarza(1995)45例18-25岁全部胸膜活检为TB或慢性肉芽肿炎症117例11-51岁65%微生物学或病理证实TB随机双盲Placebo随机双盲Placebo1

8、.临床症状、体征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘连与增厚4.不良反应1.T转正常时间2.治疗结束的FVC3.治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度4.胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水吸收率5.不良反应全部病人第