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1、有机磷中毒急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国目前中毒发生率最高的化学毒物种类之一，各级医院均有较多经验，但存在问题也比较多。有机磷酸酯类杀虫剂多数品种为油状液体，具有类似大蒜样特殊臭味，遇碱性物质能迅速分解、破坏，较易通过皮肤进入机体，也可经呼吸道及消化道吸收。有机磷杀虫剂中毒机理是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酸胆碱的功能，使组织中乙酸胆碱过量蓄积，发生胆碱能神经过度兴奋的临床表现。胆碱酯酶特征与急性有机磷农药中毒的临床联系一、ＣｈＥ的分类、分布特征体内正常ＣｈＥ分为:真性ＣｈＥ,即乙酰胆碱酯酶(ＡＣｈＥ)和假性ＣｈＥ。假性ＣｈＥ包括丁酰
2、ＣｈＥ(ＢｕＣｈＥ)、丙酰ＣｈＥ(ＰｒＣｈＥ)和苯酰ＣｈＥ(ＢｚＣｈＥ)等。人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。真性ＣｈＥ分布于:脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、红细胞和胎盘等。假性ＣｈＥ存在于:血浆、神经胶质细胞、心肌和肝等。有机磷农药进入体内后,血中真、假ＣｈＥ能以高亲和力与其结合,随后被代谢掉,防止了游离农药进入到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用,因此对血中有机磷农药而言,ＣｈＥ起到了“屏障”作用。据此,国外已利用生物技术表达出ＢｕＣｈＥ,并注入猴体内,以“清除”血中的游离有机磷化合物[2]。临床上,
3、中毒早期输血等也可达到此“消除”作用。。值得注意的是检测方法不同，其数值的评价也应有区别。红细胞ＡＣｈＥ(ＲＢＣ-ＡＣｈＥ)与胆碱能突触部位ＡＣｈＥ特性一致,所以,ＲＢＣ-ＡＣｈＥ活力可视为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。有人根据临床研究提出,ＲＢＣ-ＡＣｈＥ活力达正常值30%,则可试停阿托品的应用由于硫代胆碱a硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度。造成使用抗毒药物过量的现象。二、磷酰化酶的“去向”及与复能剂应用的关系有机磷农药中毒酶“去向”有三:(1)自动复能:(2)中毒酶“老化
4、”:(3)中毒酶被复能:复能剂的使用原则为尽早、足量地合理使用。一般而言,各有机磷农药中毒酶“老化”时间约在24～36ｈ,所以复能剂的使用应在48ｈ之内。中毒后30ｍｉｎ内使用复能剂最好。“足量”应用,达到有效血药浓度(4ｍｇ/Ｌ),三、ＣｈＥ的新生特征中毒酶一旦“老化”,只能依赖新生酶来补充临床上,中、重度中毒者中毒酶恢复正常,约需4周。长期的低酶状态,不仅可引起“反跳”,而且可以导致病死率极高的呼吸肌麻痹,从而拖延了治愈时间和增加了病死率。动态监测胆碱酯酶活力的意义不同种类的有机磷中毒后胆碱酯酶的抑制程度与恢复快慢有所不同。各个部位乙酰胆碱酯酶
5、的活力恢复不同。不同中毒程度对胆碱酯酶恢复快慢也有影响。动态观察乙酰ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有很高的参考意义ＲＢＣＡＣｈＥ较血浆假性ＣｈＥ为慢。ＲＢＣＡＣｈＥ每日大约可恢复1%,约平均66ｄ恢复正常。而血浆中假性ＣｈＥ是在肝中合成,并直接入血,中毒酶约需1～3周恢复正常[4]。。假性ＣｈＥ的恢复与组织中ＡＣｈＥ恢复时间(4周)较接近,这可能是,有人认为在ＡＯＰＰ的恢复期,血浆假性ＣｈＥ活力与组织中ＡＣｈＥ活力更平行的理由。因此,在ＡＯＰＰ恢复期,观察病人血浆ＣｈＥ活力水平,可能更能代表神经、肌肉等组织中ＣｈＥ活力水平,有利准确判断病情一个
6、ＡＣｈＥ分子每秒可催化水解数以百计的ＡＣｈ,是功能最强的酶之一。据研究,膈肌功能酶只要有1%～2%存在(一般方法不能测得),就可维持膈肌的呼吸功能。这就为中毒已10ｄ,甚至更久,中毒症状、体征基本消失,可是血ＣｈＥ活力仍持续为“零”(实际上,可能已有部分功能酶恢复了)的现象给予了部分解释或解释。另外,提醒了临床者,只要是有机磷农药中毒(含乐果),就要尽早,足量给予复能剂,旨在争取至少要有少量功能酶恢复,以利于抢救[1]。临床表现潜伏期发病愈早，病情愈重喷洒中毒者，多在有机磷侵入人体后2～6小时发病。呼吸道吸入及口服中毒者多在IO分钟至2小时内发病胆
7、碱能神经过度兴奋表现急性中毒主要是由于胆碱酯酶受抑制，造成乙酸胆碱过量蓄积于胆碱能神经突触处所致。根据其作用部位，可分为四组症候群①毒蕈碱样症状表现为恶心、呕吐、多汗、流诞、食欲减退、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多，严重者出现肺水肿②烟碱样症状肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。③心血管障碍早期表现心率快、血压高，严重者出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律紊乱。心电图可见心动过速、心动过缓。心律不齐、Q－T间期延长、ST下降、T波低平或倒置。④中枢神经系统症状头痛、头晕、乏力、失眠或嗜睡、多梦、烦躁不安、神志恍惚、言语不
8、清。重症病例出现昏迷、。抽搐，往往因呼吸中枢麻痹而危及生命。急性中毒分级一般可分为轻、中、重三级。轻度中毒有头痛、头晕、恶
