常见细菌感染治疗原则

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常见细菌感染治疗原则 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科国内细菌耐药性增加：MRSA、VRE、ESBLs、AMPCVISA、KPC制订指导原则目的：提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的发展降低医药费用 抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征血、尿常规等实验室检查结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选用抗菌药物第四部分包括：各类细菌性感染的治疗原则病原治疗不涉及具体的给药方案 内容尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原菌及治疗原则引起血流感染及感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁和抗感染治疗原则 尿路感染与前列腺炎尿路感染(urinarytractinfection,URI)是最常见的感染性疾病之一全球每年约有1.5亿人患尿路感染所消耗医疗费用约60亿美元国内报道尿路感染患病率为0.9%美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600万以上,其中67.5%为女性患者约1万人需住院治疗,每年需花费1亿美元 流行病学尿路感染最常见于年轻人、20～40岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。6个月以内的婴幼儿发病率为1%～2%学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%～4.5%男性则明显较低（0.03%）。老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达40%～50%。尿路感染约占医院感染的30%～40%。 尿路感染的分类尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎前列腺炎上尿路感染：输尿管炎、肾盂肾炎、肾内及肾周脓肿有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染复杂性：有复杂因素 尿路感染分类的定义急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖和功能上皆正常，对治疗反应良好。复杂性尿路感染可有尿路放射学异常或伴有糖尿病、肿瘤、免疫缺陷、使用激素、化疗药物者。男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复杂性尿路感染处理。反复发作性尿路感染者指一年内可有3次以上半年内2次以上发作史。 尿路感染的主要病原菌急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。 各种类型尿路感染的病原菌 医院尿路感染的病原学分布（北美） 发病机制和诱发因素诱发因素性别、年龄、生理状态改变泌尿系解剖和功能异常尿路器械操作机体免疫功能减弱 尿路感染病原菌的入侵途径上行性感染机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱血行感染淋巴系统扩散 诊断与鉴别诊断临床诊断：急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛实验室检查：尿常规检查：清洁中断尿WBC≥5/HPF或≥10/mm3尿培养：清洁中段尿培养菌落计数≥105cfu/ml 尿路感染的治疗治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3～5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。 各类尿路感染的经验治疗急性单纯性膀胱炎：病原菌大肠埃希菌，疗程3-5天选用药物：SMZ2片、TMP100mg、诺氧沙星400mg、氧氟沙星200mg、环丙沙星500mg，均为每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用。儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林－克拉维酸疗程分别为10～14d（孕妇）和5～10d（儿童）。男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d。 急性单纯性肾盂肾炎门诊治疗阿莫西林、复方SMZ－TMP、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物。疗程至少14d。（反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需4～6周。） 急性肾盂肾炎住院治疗选用药物：氨苄西林－舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染。苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化，但至少应不短于14d 复杂性尿路感染复杂性尿感有尿路结构和功能的异常病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗，疗程为10～14d，甚至更长。长期保留导尿管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物。 反复发作性尿路感染一年内发作次数3次以上病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d或7d疗法急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。每晚睡前口服SMZ－TMP半片TMP100mg,或呋喃妥因50mg～100mg。女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性前列腺病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性前列腺病原菌大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外亦可为肠球菌属。 细菌性前列腺炎治疗原则慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。 细菌性前列腺炎治疗原则宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。部分患者需行前列腺切除术。 前列腺炎经验治疗方案急性前列腺炎可选用SMZ－TMP或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三代头孢菌素。疗程宜长，至少14d。为防止感染发展成为慢性，有人建议磺胺药的疗程至少30d。 慢性前列腺炎可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星400mgBid、氧氟沙星300mgBid、环丙沙星500mgBid）和SMZ－TMP，其疗效相仿。也可选用阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为较合适的选用药物。目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类 细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲硝唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素 细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。国外文献报道其发病率为3～5/10万，美国报道每年约有2000例以上患者死于本病，另有报道脑膜炎的病死率约25%～30%。早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。 细菌性脑膜炎病原学院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌较为常见医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。 细菌性脑膜炎的常见病原菌患者情况病原菌年龄<1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌年龄>1个月～50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄>50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌 发病机制及诱因细菌性脑膜炎的入侵途径主要有血源直接扩散上行性以及经脑脊液通路入侵当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强该菌可侵入脑膜及脑脊液中并释放多种细胞因子和趋化蛋白导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物迅速造成脑膜粘连和包裹性积液 诊断及鉴别诊断细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，并同时出现发热、头痛、神志改变脑膜刺激症脑脊液检查异常：压力>180mmH2O，白细胞总数1000～5000/mm3,细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。 细菌性脑膜炎的治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏后根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。 细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天。革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周。继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。 流行性脑脊髓膜炎(流脑)流行病学发病率为0.6～0.9/10万死亡率为3%～13%。最常见于儿童和年青人流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节，以每年的2～4月为发病高峰季节。引起流行性脑脊髓膜炎的病原菌国外大多为B组和C组；我国A组和C组均可引起流行，以A组多见。 流行性脑脊髓膜炎经验治疗青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药物，氨苄西林亦可选用青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故目前应用渐趋减少，可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药物敏感的A组，因此在国内仍可选用。如用药48h后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。 肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。发病率为1.1/10万，约占细菌性脑膜炎的47%。常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。本病主要累及6岁以下儿童及老年人，脑膜炎症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌药物治疗，病死率可高达19%～26％。 肺炎链球菌脑膜炎经验治疗国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物亦可选用氨苄西林中度敏感菌株（青霉素MIC0.1mg～1mg/L）所引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素MIC>1mg/L）可选用万古霉素或去甲万古霉素 流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为0.2～0.9/10万,据美国以往的文献报道其发病率占细菌性脑膜炎的45%～48%，但近年来由于流感疫苗的广泛应用，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率已明显下降，据近期的报道其发病率仅占脑膜炎中7%，病死率为3%～6%。本病多见于1月～5岁以下的儿童，以6～12月者最常见。90%以上的流感嗜血杆菌脑膜炎由B组流感嗜血杆菌引起。多数患者具有如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高。 流感嗜血杆菌脑膜炎经验治疗敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西林或氯霉素耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用头孢噻肟或头孢曲松也可选用头孢吡肟和美罗培南 葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染约35％的病人可发生于颅脑外伤、神经外科手术后表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，约20%病人可继发于其他部位的感染，包括心内膜炎及脊髓旁的感染。金葡菌脑膜炎的病死率可高达14%～70%。 葡萄球菌脑膜炎经验治疗产青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，青霉素过敏者亦可采用万古霉素或万古霉素和利福平联合等。耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素，或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。表葡菌脑膜炎抗感染药物的选用与金葡菌脑膜炎同。 革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。病死率可高达50％～75％。 革兰阴性杆菌脑膜炎经验治疗耐药革兰阴性菌：哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗培南铜绿假单胞菌：头孢他啶或美罗培南联合用氨基糖苷类静脉给药。疗程需28天以上。 B组链球菌脑膜炎B组链球菌脑膜炎发病率为0.3～0.4/10万，我国较少见但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者较多，约52%感染发生于出生后1月内。本病也可发生于成年人，但43%的成人患者均有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。病死率可达7%～27%。 B组链球菌脑膜炎经验治疗首选药物为氨苄西林可选头孢噻肟、头孢曲松疗程10～14天。 单核细胞增多性李斯特菌李斯特菌脑膜炎发病率为0.2万～1.0/10万，约占细菌性脑膜炎的8%。病死率约为15%～29%。引起细菌性脑膜炎的李斯特菌80%为1/2b和4b血清型10%以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于1岁以下的新生儿60岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和HIV感染者。 单核细胞增多性李斯特菌治疗首选药物：氨苄西林联合氨基糖苷类药物。也可选用复方磺胺甲噁唑 细菌性脑膜炎的病原治疗 血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染 血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601. 病原学细菌需氧菌90%±厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同 MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655 序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9.5%4克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌1.7%病原菌%1凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655 医院内病原菌金葡菌、CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌医院外病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见） 血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍 发病及诱因（1）发病处所院内、院外病原菌不同院内不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC<500/mm3以下者，BSI发病明显急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因（2）静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素 败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区 败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院 血流感染的诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养 血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高 血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。 革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC 大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用 克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株 铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类 葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁 肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株(MIC≤0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L≥MIC＞0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC≥2mg/L)万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效 链球菌属败血症经验治疗草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类。 静脉导管相关败血症经验治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类 真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂 厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染 血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注葡萄球菌属甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基糖苷类不宜单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类 血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类同上，一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药 几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症入侵门户多、免疫防御功能差，易发病临床表现不典型，可无发热病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物 感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎根据临床病程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 发病情况发病率约为每年1.7-4.2/105人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高继发于风心者25%，先心4-26%PVE12-33%发病年龄略增高 病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌血链球菌、变异链球菌中间型链球菌、缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS少见：肺球、淋球菌、G-b 链球菌60~80草绿色链球菌30~40肠球菌5~18其他链球菌15~25葡萄球菌20~35凝固酶阳性10~27凝固酶阴性1~3革兰阴性杆菌1.5~13真菌2~4混合感染1~2培养阴性<5~24病原菌：自身瓣膜病变 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后〉2月）链球菌、肠球菌葡萄球菌属（少见）G-b（少见）静脉注射毒品沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌复数菌 感染性心内膜炎的主要病原菌 病原菌的变迁链球菌属：55%~65%早年>80%草绿链45-50%肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNS↑GNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉 发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌 临床诊断标准无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温>38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。 SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 感染性心内膜炎的治疗治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。 感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、头孢唑啉氟康唑 链球菌心内膜炎草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%不宜用青G者：头胞噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷类或头胞唑林1gq4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴 肠球菌心内膜炎青霉素G+链霉素或氨苄西林+或庆大霉素（12-16g/日，成人）青G过敏者去甲万古+氨基糖苷类严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程〉3月者，病死率40% 葡萄球菌心内膜炎耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次）第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类，磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合表葡菌心内膜炎：同上 革兰阴性杆菌心内膜炎广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类绿脓杆菌感染头孢类选头孢他啶和头孢哌酮菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药 真菌性心内膜炎两性霉素B小剂量→每日0.5mg/kg或隔日氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分2次静滴酮康唑200mg，日2-4次（成人）咪康唑800-1200mg/日静滴（成人）氟康唑在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜 感染性心内膜炎的病原治疗 感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者 手术的相对指征感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染铜绿假单胞菌所致PVENVE最大剂量抗菌治疗后复发超声心动图显示>10mm的活动性赘生物培养阴性的心内膜炎经验治疗10天以上仍存在不能解释的持续发热由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎