临床上常见细菌感染的经验治疗

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1、临床上常见细菌感染的经验治疗复旦大学附属华山医院感染科翁心华教授经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌G阴性G阳性混合霉菌其他G阴性G阴性G阳性G阳性混合混合19981987Pierre-YvesBochud:IntensiveCareMed(

2、2001)27:S33-S482000-2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株革兰阴性菌1596株62.5%革兰阳性菌958株37.5%一、目前抗生素领域存在的几大难题1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。MRSA感染是院内感染治疗重大难题。BrurnfittWetal,Theworld-wideproblemofmethicillin-resistantStaphy-lococcusaures.DrugsExptlChinRes,1990;1695):

3、2052、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶Extended-SpectrumBeta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（2）严

4、格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。（3）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。（4）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过

5、敏反应和耐药菌的产生。（5）应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。（6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。三、经验治疗在临床上的应用1．可提供临床诊断用药的线索A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断

6、有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。2、具体用药方案举例A、CNS感染疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢(头孢噻肟或头孢曲松)＋甲硝唑青霉素＋甲硝唑术

7、后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑西林＋三代头孢万古霉素＋三代头孢疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大霉素1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松3月～50岁>50岁或酒精中毒或衰竭伤后、术后肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋万古霉素氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松万古霉素(明确为MRSA)＋头孢他啶ME

8、R＋万古霉素MER疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古霉素＋