子宫颈癌诊断与治疗的新进展

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1、子宫颈癌诊断与治疗的新进展凌斌子宫颈癌的发病率呈现增高趋势，以及发病的年轻化趋势，使预防、诊断和治疗的形势更为严峻，目前改善子宫颈癌患者的治疗效果，关键还在于早期发现、早期诊断、早期治疗。因此，近年来关于子宫颈癌的临床研究主要围绕着高危人群的筛查和早期诊断，并强调个体化治疗和综合治疗。1子宫颈癌的诊断方法多数中晚期子宫颈癌的病理形态显而易见，诊断并不困难。但是，对于早期子宫颈癌，及其癌前病变的诊断至今依然是研究的重点，目前采用的诊断方法主要是细胞病理学诊断、组织病理学诊断和关于HPV感染的病因学诊断。1.1子宫颈脱落细胞学检查子宫颈脱落细胞学检查是子宫颈癌筛查的首选方法。巴氏涂片筛

2、查历经半个世纪的临床实践，对于早期发现子宫颈癌发挥了重要作用，然而其假阴性率高达10%一20%以上。究其原因，主要是传统的制片方法在制片时取得的子宫颈上皮细胞数量少，并混有红细胞、猫液等，导致病理医师诊断困难。近年来，液基薄层细胞学检查可有效地弥补传统技术的不足，是子宫颈脱落细胞学检查在制片技术上的重大进步，能够搜集取材器上近乎所有的细胞、除去杂质、制成薄片、避免细胞堆积叠压，提高了细胞学诊断的准确性。巴氏5级分类法虽然简练，但已不适应细胞学的发展。美国国家癌症研究所制定了Bethesda系统(TheBethesdaSystem,TBS)，由于TBS能够作出更为精细的分类，从而可替

3、代传统的巴氏分级。1.2子宫颈组织病理学检查子宫颈癌的诊断依赖于组织病理学检查结果，由于子宫颈癌发生的多中心性，诊断结果正确与否关键在于活检时能否获取子宫颈病变程度最严重的部位。传统的子宫颈多点活检的方法具有盲目性，假阴性率可能高达50%以上。阴道镜是观察子宫颈的放大镜，但是即使有经验的医师也不能仅藉阴道镜作出诊断，其应用价值在于指导寻找可疑的病灶部位，从而提高病理诊断的准确性。尽管如此，采用阴道镜指导下的多点活检依然可能造成子宫颈癌的漏诊，导致治疗延误，或者手术范围不足，显然，对于高度怀疑子宫颈癌者，采用子宫颈锥形切除，并对所取组织连续切片进行病理检查的方法愈来愈受到重视。由于需

4、要对子宫颈组织连续切片，并仔细的全面阅片才可能使诊断基本正确。因此，希望子宫颈锥形切除后行快速病理诊断，据此即刻决定手术范围的方法，无疑增加了病理医师的难度和压力，并不妥善。1.3人乳头瘤病毒(HPV)病原学诊断在几乎所有的宫颈癌标本中可检出HPV-DNA,HPV阴性者几乎无催子宫颈癌之优。因此，HPV被确认为子宫颈癌发生的必要条件。高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的持续感染能够引发宫颈癌，其中主要的13种HR-HPV(HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68)占98%以上。HPV对子宫颈高度病变筛查的敏感性可达80%一100%，特异性达

5、98%，阴性预测值几乎是100%。因此，检测HR-HPV作为宫颈细胞学检查的辅助手段有助于筛选子宫颈癌的高危人群，旨在早期诊断宫颈癌。2子宫颈瘤治疗策略子宫颈癌治疗强调个体化，根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案，旨在增强治疗效果，提高生存质量，减少并发症。IA期诊断必须依据冷刀宫颈锥切的结果，处理应当在经验丰富的病理学专家配合下进行。微小浸润癌的淋巴转移率很低，因此，绝大部分不需做根治性手术。IA1期者可进行保守性治疗。对于无脉管浸润的IA1期者，采用宫颈锥切术或单纯子宫切除术即可。若能保证宫颈锥切的切缘阴性，对于有生育要求的年轻患者或要求保留子宫的患者

6、，可用治疗性的宫颈锥切术。如果浸润性病灶被切除而宫颈上皮内瘤样病变(CIN)延伸至锥切的切缘，必须进行重复锥切以切除残留的CIN病灶、排除深部浸润性癌的可能。单纯子宫切除术，适合于不需保留生育功能的患者，此类患者淋巴转移极低，无需进行淋巴清扫。尽管脉管浸润被认为是子宫颈癌预后不良的重要因素，然而，有脉管浸润者对ⅠA1期子宫颈癌预后的影响目前尚无定论。有些学者认为既然脉管已经受累，即使IA1期子宫颈癌也应当接受根治性手术。IA2期患者发生淋巴转移的风险达7%，因此，除有充分的理由需行保守治疗外，均应接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术或放疗。对于有生育要求的患者，经阴道根治性宫颈切

7、除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术应是最佳的选择。近年来的研究发现，IA2期宫颈癌患者的子宫切除标本中，无脉管浸润者的淋巴转移的危险率更少，有学者认为此类患者进行切缘阴性的宫颈锥切术即可。因此，对于无脉管浸润的1A2期宫颈癌患者进行根治性宫颈切除术或根治性子宫切除术是合理的，而完全切除病灶的宫颈锥切术或筋膜外子宫切除术也是有效的，此类患者是否需盆腔淋巴结切除，目前尚存在争议。IB一IIA期患者接受根治性手术或者接受放射治疗，均能获得较好的治疗效果。IB1、IIA期宫颈癌标准