内科病例分析上学期：经典

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1、内科病例分析（上学期：经典）病例摘要：　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心

2、肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断　　　　　　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大　　　　　4分(二)诊断依据　　　　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数1分2.口服庆大

3、霉素好转　　　　　　　　1分3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈　　　　1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球　1分二、鉴别诊断(5分)　　　　1.阿米巴痢疾　　　　　　　　　　　　　　　2分2.溃疡性结肠炎　　　　　　　　　　　　1.5分3.直肠结肠癌　　　　　　　　　　　1.5分三、进一步检查(4分)　1.大便致病菌培养+药敏试验　　　　　　　　2分2.肛门指诊　　　　　　　　　　　　　　　　1分3.纤维肠镜检查　　　　　　　　　　　　　1分四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也

4、可用抗菌药物保留灌肠　　　　　　　　　2分2.对症治疗　　　　　　　　　　　　　　　1分患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。   既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。   体检：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。   辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13。RV5+SVl=4.4mv。要求：根据以上病

5、史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1．冠心病初发型劳累性心绞痛。(4分) 2．高血压病III期(1级，极高危险组)。(1分)(二)诊断依据： 1．心绞痛史。(1分) 2．心电图改变。(1分) 3．血压增高，既往有高血压病史，有家族史。(1分)二、鉴别诊断：5分医学全在线www.med126.com 1．心内膜下心肌梗死。(2分) 2．急性心包炎。(2分) 3．肋间神经痛。(1分) 4．心脏神经官能症。(1分)三、进一步检查：4分 1．心电图负荷试

6、验及24小时动态心电图。(2分) 2．冠状动脉造影。(1分) 3．核素心肌灌注显像。(1分)四、治疗原则：3分 1．减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。(1分) 2．抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。(1分) 3．控制血压。(1分)病史摘要：   男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。   患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。   既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。   查体：T：36.2℃，P：75次

7、／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。   化验：血常规:Hb120g／L，医.学.全.在.线.网.站.提供WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分)(二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分) 2．肺部炎性肿块

8、。(1.5分) 3．肺良性肿瘤。(1.