31个内科学经典病例分析

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1、病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第

2、2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP77.6g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr，CRP0.

3、27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA1：80（斑点型）；Ads-DNA(-)。诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7.RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。下一步需要做的检查1.双手X线片。2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1

4、.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，

5、可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同

6、时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)

7、，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；IgG14.2g/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320（周边型）；Ads-DNA(+)；诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:1.为生育期女性，病程半年；2.面部蝶形红斑；3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；4.口腔溃疡；5

8、.全血细胞减少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体C3低，ANA阳性；8.免疫学检查