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1、内科学病例分析及答案解析患者,男，32岁,建筑工人。主诉外伤1天后出现呼吸困难。现病史1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利,术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难,进行性加重。体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。辅助检查血气分析pH7.35，PaO
2、241mmHg,PaCO228mmHg，HCO3-27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。问题1该患外伤后合并何种并发症?根据是什么?问题2在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?问题3对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4ARDS行机械通气的指征上什么?问题1解说诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。问题2解说除根据病史和
3、临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。问题3解说①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。治疗ARDS关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。问题4解说①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱
4、和度(SaO2)小于90%，则为行机械通气的绝对指征；②若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。常用PEEP的压力为5～10cmH2O。案例短评通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。
5、1．咳嗽、气喘、浮肿、神志不清张××，男性，71岁，农民。主诉因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。现病史患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。问题1根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重原因
6、是什么？问题1解说患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出现活动后气短伴心悸。结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一个原因，也是一种医源性原因，在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药，使呼吸中枢受到抑制，进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。否则导致肺性脑病的发生。问题2从上述病史及症状，估计患者可能
7、出现哪些并发症？在体检时应侧重哪几方面的检查？问题2解说从上述病史及临床症状，考虑患者在COPD基础上，由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。在体格检查方面，除一般的生命指标外，应重点侧重在神经系统和循环系统。如患者的神志状态，昏迷的程度，瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。循环方面应注意检查心界大小，心脏搏动，心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。体格检查神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次
