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1、病例摘要一.男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/JLOOmmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T
2、37.VC,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发绡，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻【11/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（++）,比重1.016,镜检（-）,BUN：7.0mmol/L,Cr：11
3、3umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L.诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病【I【期（2级，极高危险组）3.肺部感染诊断依据1•高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醉，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率〉脉率。2.高血压病III期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bpl60/100mmHg；心功能IV级。3.
4、肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1•心电图、超声心动图。2.X线胸片，必要吋胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G,血K+,Na+,Cl・。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1•病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等―・男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，
5、为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5°C,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般情况好，无皮疹,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断1•冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能I级2.高血压病III期（3级，极
6、高危险组）诊断依据1•冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2.高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压＞180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter。2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。1.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1.急性心肌梗死
7、2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤治疗原则1.休息，心电监护。2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。三.男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体:T37°C,P100次/分,R24次/
8、分,Bpl50/90mmHg,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发纟甘，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部II/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hbl34g/L,WBC9.6X109/L,分类：屮性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,pit250X109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（・）诊断1•冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血压病I
