内科学试题病例分析

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1、内科病例分析北京大学深圳医院刘郁病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周”。2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感

2、冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。上述病人查体“T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不

3、大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）”。4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109，N92%。分析一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、

4、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期二、鉴别诊断将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断：1、支气管哮喘2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液三、进一步检查为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例进一步检查1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾功能；4、痰培养＋药敏；5、心电图；6、超声心动图四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。本病例：治疗原则：1、持续

5、低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张剂）；4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例1病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，

6、每日20支。查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期㈡、诊断依据1

7、、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生

8、素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两