支气管肺炎(儿科)基本诊疗路径

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1、江西省儿童医院陈强1概述和发病机制2治疗进展及循证依据3诊断要点4主要诊疗项目合理用药5临床路径6一概述和发病机制∑肺炎是婴幼儿时期的常见病，为我国住院小儿死亡的首位原因∑是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症∑临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中、细湿啰音为主要表现3肺炎是全球严重的公共卫生问题先天畸形,3%新生儿破伤风,2%新生儿其它,2%新生儿腹泻,1%出生窒息,8%腹泻,17%早产,10%其它,10%新生儿严重感染疟疾,8%（主要是肺炎/脓毒症）,10%麻疹,4%外伤,3%肺炎,19%AIDS,3%全球每年超过150万儿童因肺炎失去生命.

2、肺炎是中国5岁以下儿童死亡率最高的疾病中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较肺炎773.6早产或低出生体重673.6出生窒息630.7先天性心脏病193.4腹泻192.8意外窒息148.7溺水134.8神经管畸形73.0颅内出血64364.3痢疾32.4（1/10万）0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0（一）病理分类：按病变累及的部位和病理形态分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎等；∑婴幼儿时气时期以支气管管肺炎最为多多见；∑临床上，在没有明确病原体的情况下，此种分类最常用。6（二）病因分类以引起肺炎的病原体进行

3、分类，对临床治疗有很好的指导作用，能够得到病原学证据的肺炎都应该以此进行分类。1.细菌性肺炎：常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血、杆菌肺炎杆菌、A组和B组链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等(II)。72.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒（II）、腺病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和肠道病毒等。新的病毒：如偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒、细小病毒等。3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4.支原体肺炎：由肺炎支原体所致。5.衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。其中，以沙眼衣原体多见。86

4、.原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎为免疫缺陷病患者易感。7.非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性细胞性肺炎（过敏性肺炎）、类脂性肺炎等。（三）按发生肺炎的地区分类1.社区获得性肺炎（CAP）：指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎；2.医院内获得性肺炎：指住院48小时后发生的肺炎(四)按病程分类急性肺炎：1.急性肺炎：病程<1个月；2.迁延性肺炎：病程1～3个月；3.慢性肺炎：病程>3个月。9病生病理生理∑主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变10病原体支气管黏膜充血、

5、水肿肺泡壁充血水肿，毒素肺泡内充满炎性渗出物管腔狭窄肺气肿、肺不张毒血症甚至闭塞通气功能障碍换气功能障碍缺氧，二氧化碳潴留呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变11二治疗进展及循证依据中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部委员会∑1999年和2001年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南∑2007年儿童社区获得性肺炎管理指南∑儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订版)（定稿待发表）指南的证据水平和推荐等级∑根据循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）的要求，证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、

6、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，由于国内高水平高质量的文献较少，指南根据所引用的国外文献的证据水平提出了推荐等级，供儿科医师参考,未标明证据等级者均按等级D对待三诊断要点∑2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、∑主要症状①发热：热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。而新生儿、重度营养不良时体温可不升或低于正常；②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；1③气促：多在发热、咳嗽后出现；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。

7、体征①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征[II];②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀;16③呼吸频率(RR)增快和下胸壁吸气性凹陷WHO推荐5岁以下儿童出现呼吸增快提示肺炎。呼吸增快的判定标准(平静时观察1分钟)：<2个月RR≥60次／min2～12个月RR≥50次／min1～5岁RR≥40次／min在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性与特异性∑对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR>70次／min与低氧血症的相关敏感性