国际危重症患者镇静镇痛药物持续应用的临床指南

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1、镇痛药物使用常规一、镇痛适应证：所有手术及创伤后疼痛患者都应给予足够的镇痛治疗。A．清醒患者：根据主诉；B．不能交流的患者；根据与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）决定用药。二、使用视觉模拟评分法（VAS）来评价疼痛的强度视觉模拟评分法：0123456789100—不疼10—最疼三、镇痛目标：1．患者感觉舒适，VAS评分小于5分。2．患者可以耐受咳嗽、翻身、拍背等活动。四、镇痛原则1．推荐持续或定时间断给药。2．所有药物从最小有效剂量开始使用。3．持续静脉注射用药时，需每日定时唤醒。4．注意阿片类药物的不良反应：①低血压（尤其在低血容量和心功能不全的

2、患者）。②呼吸抑制（特点是呼吸频率变慢）。③躁动幻觉。④胃肠蠕动抑制，必要时预防性使用泻药。5．不推荐对血流动力学不稳定的患者采用肌肉注射阿片类药物6．不推荐重复使用杜冷丁7．对长期（7天以上）使用阿片类药物的患者尽量避免使用纳洛酮拮抗，同时逐渐停药以减少戒断症状，推荐每日减药10-25%。五、常用药物1．吗啡(Morphine)静脉注射2~5mg，每10~15min重复，后以4~6mg/h或0.05~0.2mg/kg/h维持。禁用：①哮喘②肺心病③孕妇2．芬太尼(Fentanyl)静脉注射剂量25~100ug，每5~15min重复；后以1~2μg/kg/h维持。血流动力学不稳定的患者首

3、选，适用于肾功能不全的患者。3．曲马多（tramadol）肌肉注射，一次50～100mg，必要时可重复。日剂量不超过400mg6,6适用于轻中度疼痛，对呼吸循环抑制作用较轻。4．氯胺酮（Ketamine）成人先静注0.2~0.75mg/kg，2~3min注完，而后连续5~20μg/kg/min。适用于小儿或剧痛不安病人临时镇痛制动颅高压、脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失代偿休克和心功能不全患者5、非甾体类解热镇痛药NSAIDS可减少阿片类药物的用量，但不良反应明显，包括胃肠道出血、抑制血小板聚集以及潜在的肾功能损害。常用药物包括两大类：（1）非选择性COX~2抑制剂氨糖美辛：2

4、00mgBidpo扶他林：75mgqdpo怡美力：100mgBidpo（2）选择性COX~2抑制剂（胃肠道及凝血系统不良反应小）莫比可：7.5mgqdpocereblex:100mgqd/Bidpo镇静药物使用常规一、镇静的目的和适应证1)解除焦虑和恐惧2)治疗急性精神错乱3)完成床边诊断和治疗4)使机械通气容易进行5)控制肌肉紧张和抽搐6)减轻或抑制生理应激反应二、镇静治疗的前提1．充分的镇痛2．纠正或排除以下病理情况：⑴低血容量⑵低氧血症⑶低血糖⑷闭合性脑损伤和脑血管意外6,6一、镇静评估推荐1.Ramsay镇静评分分数表现1病人焦虑，躁动不安2病人合作，清醒冷静3病人只对命令有反应

5、4病人入睡，轻扣其眉反应敏捷5病人入睡，轻扣其眉反应迟钝6病人呈深睡或麻醉状态镇静目标：2~3分2．镇静~躁动评分（RASS）分数诊断表现7危险的躁动拔除气管插管和其他导管，翻越床栏，打医务人员6异常躁动反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束5躁动焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静4安静合作安静，易于叫醒，听从指令3镇静难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令2过度镇静躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动1无法唤醒强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令镇静目标：3~4分二、镇静原则1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射2

6、.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。3.长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。五、镇静药物的选择1.急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静2.异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前3.谵妄状态首选氟哌啶醇。六、常用镇静药物1、咪唑安定(Midazolam)ü有顺行性遗忘作用。ü起效时间2~5min，作用时间20~30min，单次1~3mgiv；5~15min可重复;持续输注0.04~0.2mg/kg/h。ü注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长。6,6ü推荐短期使用，当持续输注超过4~72h，

7、苏醒时间无法预测。2、安定(Valium)ü心肺复苏或脑外伤后脑缺氧抽搐患者可用。ü一般3~5mgiv；持续输注2~6mg/h。ü由于以下原因不推荐在ICU中使用：1、静脉注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎；2、剂量较难控制，很容易导致镇静过深；3、持续静脉点滴时需大量液体稀释，增加患者液体负荷。3、羟氯安定(lorazepam)ü起效较慢，作用时间长（半衰期12~15h），通常间断静脉注射或持续静注，没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损