镇静镇痛在icu危重症患者中的临床运用

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1、泗洪分金亭医院重症医学(ICU）陈锋2012-11-10镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用ICU病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人烦燥激动正日益受到临床的重视。1．自身严重疾病的影响。2．环境因素。3．隐匿性疼痛。4．对未来命运的忧虑。5.药物相互作用。6.镇痛不全。7.内环境变化。8.脑损伤。9.非同步机械通气。ICU病人激动烦躁的原因身体应激：环境，监测，机械通气心理应激

2、：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等Needforsedation…Anxiety….physicalstresshostileenvironnmentinvasiveproceduresmechanicalventilationFatigue/disorientationPsychologicalstressFearDepressionPain,discomfortAbnormalsleeppatternsPATIENT使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水

3、平是所有ICU临床医师的普遍追求和目标......否则导致ICU患者疼痛紧张焦虑谵妄躁狂后果意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加Over-/under-sedationin69%ICUpatsCriticalCare,2000,4(S):S110国外调查50%患者留有ICU的痛苦记忆50％患者有焦虑70%病人存在着焦虑与躁动Ingegerd,BE,etal.CritCareMed,1989,17:1086-1072.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedat

4、ivesandanalgesicsinthecriticallyilladult.AmJHealth-SystPharm,2002,59:150-178.国内情况？？？？ICU镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的就是让患者“舒适”。国外提出过“3C原则：安静，舒适，合作”。去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋。改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆消除焦虑、躁动甚至谵妄。降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。解除焦虑和恐惧治疗精神错乱床边检查和治疗机械通气减轻应激反应控制抽搐心情愉快无痛苦记忆保证睡眠三、理想的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：临床

5、作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用理想的镇静镇痛药(二)药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性（吗啡）Morphinesulfate危重患者首选的镇痛剂优点：价廉、强效、欣快感正常半衰期：1.5~2h危重患者：分布容积和蛋白结合变化，作用延长组胺释放：有效循环血量不足或心功不全者大剂量应用可引起低血压静脉给药:持续、间断根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量负荷量：0.03-0.2mg/kg维持量：1-3mg/h短时间镇痛时，可间断

6、注射,根据镇痛要求，1-2h重复给药Morphinesulfate（芬太尼）Fentanyl合成类阿片制剂镇痛强（吗啡的75-125倍），无催眠作用，代谢产物无活性脂溶性高，易透过血脑屏障，起效快半衰期30-60min，作用时效短暂无组胺释放作用，用于循环不稳者更安全注意反复/大剂量注射：3-4h迟发性呼吸抑制快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气Fentanyl静脉注射负荷剂量：1-3g/kg维持量：1-3g/kg.h床边行短时操作：换药、气管切开间断静脉注射1-3g/kg，可获满意镇痛效果咪唑安定（Midazolam）顺行性遗忘

7、，无镇痛作用唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂同时具有脂溶性，迅速穿透血脑屏障，起效时间与安定相似(2.5min)静注后快速再分布，作用维持短静注后达峰时间5-10min，作用持续30-120min快速分布到外周组织，清除半衰期约4h活性代谢产物1-羟基咪唑安定：药理活性为咪唑安定的60%-80%Midazolam负荷剂量0.03mg/kg维持量0.03-0.13mg/kg.h可追加负荷量以达到所需镇静水平持续静注>24h，停药后的镇静延续时间延长2mg负荷量，维持量5mg/h>3d，停药后作用至少持续24h>7d，停药后患者清醒时间将达2d丙泊

8、酚（Propofol）异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性的（乳化