冠心病长期他汀治疗的必要性(修改)

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1、关注疾病本质，遏制事件转换——冠心病患者长期他汀治疗的必要性2006ESC稳定性心绞痛指南所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险升高,而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。2007ACC/AHAUA/NSTE-MI指南所有无禁忌症的UA和NSTEMI患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗2008ESC持续STEMI管理指南

2、所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗稳定性CHDUA/NSTEMISTEMI指南强调：所有CHD患者都应接受他汀治疗为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？LDL-C不高，为何也要尽早启动他汀治疗LDL-C达标，为何还要坚持积极他汀治疗追本溯源，洞悉冠心病的疾病本质冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂急性心脏事件不稳定斑块破裂：CHD患者发生心脏事件的核心机制PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后斑块形成从患者整个冠脉血管床

3、来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行动脉粥样硬化的重要特点：动态进展看似病情稳定的冠心病患者≠斑块稳定稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。ACS患者除罪犯斑块外，通常还合并多个不稳定斑块破裂ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808

4、.(withpermission)除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)患者(%)79%的患者有1个破损斑块N=24012345051015202530介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的“不定时炸弹”大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPCI围术期由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊病房AmJCardiol2006;98[suppl]:26P–33P如何才能实现？稳定逆转斑块，预防事件转换是冠心病防治的重点JohnJ.P.Kasteleinetal.NEnglJM

5、ed2008;358:1431-430.800.750.700.650.600.0006121824月颈动脉IMT平均改变(mm)辛伐他汀/依折麦布辛伐他汀LDL-C降低幅度：依折麦布+辛伐他汀vs.辛伐他汀58%vs.41%，P<0.010.0111mmvs.0.0058mm，P=0.29无显著性差异ENHANCE研究：强效降低LDL-C，斑块进展无显著改善主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值Lancet2001;357:577–581与之相反，ASAP研究：阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展CIMT变化(mm)辛伐他汀40mg(n=165)LDL-C降低4

6、1.2%阿托伐他汀80mg(n=160)LDL-C降低50.5%-0.031*-0.036#*与基线相比P=0.0017#与基线相比P=0.0005P=0.0001ENHANCEvs.ASAP的启示在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与BrownBG,etal.NEnglJMed2008;358(14):1504-1507.目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块改善内皮功能(NO)减少血管床退化(减少巨噬细胞andT细胞聚集,金属蛋白酶)降低血小板聚集，血栓形成(TM,PAI,TF)减少动

7、脉外膜新血管形成抗炎作用(细胞因子,生长因子)减少细胞凋亡减少粘附分子表达(CAMs,选择素)降低LDL-C*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物1.CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.2.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.3.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.4.SmildeTJ,etal.Lancet