Maze右美托咪定讲解中

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1、2肾上腺素能受体激动剂的镇静机制及其应用MervynMazeFRCP,FRCA,FMedSci美国加州大学洛杉矶分校麻醉科主任2激动剂可乐宁选择性:2:1200:11t1/28hrs1PO,帖片,硬膜外2抗高血压药辅助镇痛美国没有静脉制剂右美托咪啶选择性:2:11620:13t1/22hrs3静脉3镇静-镇痛3主要是镇静美国仅有静脉制剂NNHNClCl可乐宁右美托咪啶CH3CH3NNCH3HMaze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-15

2、5.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.Ebertetal,2000右美托咪啶引起志愿者剂量依赖性意识消失哪一种2肾上腺素能受体亚型介导催眠反应?2A(2-C10)2B(2-C2)2C(2-C4)各亚型均广泛分布于中枢神经系统没有亚型选择性配体应用遗传学方法改变反应体，以确定各亚型的功能采用旋转杆平衡试验测定右美托咪啶的镇静作用Ca++Ca++Ca++––+Ca++内流减少超极化引起动作电位降低2A2ARGoGkK+K+K+右美托咪啶的

3、催眠作用源自蓝斑(LC)由细胞膜超极化机制所介导减少LC神经元放电速度引起觉醒消失的神经学基础是什么?2肾上腺素能激动剂通过调节负责觉醒作用的神经核团的活性而产生睡眠效应假说Saperetal,2005右美托咪啶可诱导与NREM期间相同的核团内神经元活性的改变Nelsonetal,2003LCVLPOTMN05101520salinedex(500µg/kg)c-Foscount****p<0.05安慰剂-右美托咪啶安慰剂-咪达唑仑解释不同种类的催眠药物并非会聚到睡眠通路的同一位点2激动剂作用于脑干拟GABA药物作用于

4、下丘脑2激动剂与拟GABA药物引起不同性质的催眠反应采用执行任务测试比较噪声对右美托咪啶与咪达唑仑镇静的唤醒能力Task&NoiseTaskaloneCoulletal,2004等效催眠剂量的全身麻醉剂作用下食欲肽能神经元的活性解释右美托咪啶的催眠作用与自然睡眠相似，觉醒系统保持着活性自然睡眠的潜在优势避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常感染的易感性败血症具有高死亡率复元与修整目前ITU镇静方案存在的问题睡眠剥夺持续时间延长机械通气重症监护病房停留时间不能进行神经功能检查容易造成谵妄在ITU使用右美托嘧啶镇静的潜在

5、优势觉醒系统活跃可合作的镇静对医疗小组有反应评估系统功能隔绝感较少维持镇静时能够被唤醒减少睡眠剥夺减少谵妄减少感染降低败血症死亡率MaximizeEfficacyoftargetedsedationandreduceNeurologicalDysfunction最大程度达到目标镇静程度并减少神经功能障碍MENDS试验评定如果改变镇静方案，作用目标从GABA受体改为2受体，是否会减少急性脑功能障碍（谵妄和昏迷）的发生和持续时间达到相同的镇静程度其他指标不使用呼吸机的天数ICU停留时间及住院时间离院时的神经心理功能28天死亡

6、率败血症引起的死亡率MENDS研究双盲随机对照试验Pandharipandeetal,JAMA2007评估终点达到由ICU小组指定的镇静深度的能力谵妄的持续时间–被定义为“无谵妄及昏迷的天数,”即生存且无谵妄或昏迷的天数28天死亡率基础特征人口统计学Lorazepam(n=51)Dexmed(n=52)P值年龄59(45,67)60(49,65)0.96男性45%58%0.20APACHEII27(24,32)29(24,32)0.75SOFA评分9(7,11)10(8,12)0.23收录时的诊断败血症/ARDS39%37

7、%0.78COPD4%4%0.99其他肺部疾患22%23%0.85基础特征人口统计学Lorazepam(n=51)Dexmed(n=52)P值ICU类型MICU69%71%0.78SICU31%29%0.78入组时MV17h(8,27)22h(14,35)0.18入组前使用罗拉安定(mg)0(0,3)0.25(0,4.25)0.69镇静效果结果Lorazn=51Dexmedn=52Plue护士评价的达到镇静目标的天数%67(48,83)80(58,100)0.04医生评价的达到镇静目标的天数%55(8,67)67(50,8

8、5)0.008p=.04PandharipandePP,etal.JAMA2007;298:2644-53无谵妄/昏迷天数024681012p=.01无谵妄天数p=.09p=.001无昏迷天数DexmedetomidineLorazepam脑功能障碍PandharipandePP,etal.JAMA20