颈椎骨折合并四肢瘫的呼吸道管理

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1、颈椎骨折合并四肢瘫的呼吸道管理【关键词】颈椎骨折合并四肢瘫呼吸道管理外伤性颈椎骨折常合并颈髓损伤，不仅引起四肢瘫痪，还会导致呼吸衰竭、肺部感染等并发症，危及生命。对于此类病人围手术期良好的呼吸道管理是提高患者生存率的关键。本院自2001年1月至2006年12月收治颈椎骨折脱位伴四肢瘫病人(颈髓损伤患者双下肢及双上肢均瘫痪，称为四肢瘫［1］)52例，实施系统的呼吸道管理措施，有效地预防和减少了呼吸系统并发症的发生。1临床资料2001年1月至2006年12月共收治52例外伤性颈椎骨折伴颈髓损伤致四肢瘫的病人，其中

2、男36例，女16例，年龄最小24岁，最大72岁，平均48岁。脊髓损伤按美国脊髓损伤协会(ASIA)1997年修订的脊髓损伤分级［2］，A级18例，B级13例，C级11例，D级10例。损伤节段：C3～4节段6例，C4～5节段15例，C5～T1节段31例。合并呼吸衰竭者15例，合并肺部感染者12例。行气管插管6例，气管切开9例。住院天数最短18d，最长190d。入院时病人神志清楚。2结果752例患者中40例手术治疗，12例行牵引治疗(7例颅骨牵引，5例枕颌带牵引)。15例呼吸衰竭中6例予气管插管，最短2d，最长4

3、d拔管。9例气管切开患者，最短5d，最长26d拔管。单纯肺部感染者12例，最短7d，最长22d控制感染，无一例死亡。3护理外伤性颈椎骨折伴颈髓损伤致四肢瘫痪的病人由于呼吸肌瘫痪，病人胸式呼吸减弱、咳嗽无力、痰液增多、易并发肺炎和肺不张、严重者可发生呼吸衰竭。因此对此类病人护理的重点和难点问题是保持呼吸道通畅，有效排痰，锻炼腹式呼吸，预防肺炎和肺不张，积极治疗呼吸衰竭。3.1呼吸衰竭的呼吸道管理呼吸衰竭的诊断：病人表现为呼吸困难、咳嗽咳痰无力，听诊双肺呼吸音减弱，血气分析动脉PaO2低于8.0kPa(60mmH

4、g)，合并呼吸道阻塞时，PaO2低于6.7kPa(50mmHg)。本组呼吸衰竭15例。这类病人的呼吸道处理原则是保持呼吸道通畅、改善肺部通气。立即予气管插管(本组6例)，估计短期内病人不能恢复自主呼吸者，给予气管切开(本组9例)，并接呼吸机辅助呼吸。主要护理措施为以下几条。73.1.1呼吸机的管理呼吸机频率12～16次/min，潮气量8～12mL/kg，吸氧浓度80％，平稳后改50％，半小时后根据血气分析结果调整各参数。15例患者应用人工呼吸机2～21d，平均15d，其间检测血氧饱和度及心电图。当自主呼吸有力

5、，血气分析达到安全水平即可逐步撤机，能自主咳嗽排痰时予拔管。拔管前先部分、后全部堵管，24～48h后无呼吸困难拔管。本组最短5d，最长26d拔管。3.1.2及时有效的吸痰此类病人呼吸道管理的中心环节是排痰。本组15例呼吸衰竭患者根据呼吸道分泌物多少均及时予吸痰，并与翻身、拍背及稀化痰液相结合。沿内套管壁缓缓滴入气管内稀化液(0.45％生理盐水＋糜蛋白酶5mg，或2％的碳酸氢钠)3～5mL，稀化液滴入量根据痰液黏稠情况而定［2］。将病人侧卧位，引流肺居于高位，借助重力作用将分泌物引流入气管和支气管内，术者手心向

6、内凹陷，手掌呈杯状形，放松手腕、肘及背部肌肉，有节奏的自上而下、自周围向中心部扣击，每次扣击100～300次，然后吸痰。使用强力吸引器，间隔时间视呼吸道分泌物多少而灵活掌握，做到有痰即吸。吸引管采用较细的乳胶管，吸引管外径以接近气管内径的1/2为宜，吸引管所下的深度根据气管插管的长度而定，以超过气管插管长度的2～3cm为宜。3.1.3呼吸道湿化本组采取多种气道湿化措施。其中使用“人工鼻”4例，气管内间断或持续滴入湿化液67例，主动式吸湿性热湿交换器5例。目前我院近期开始使用的主动式吸湿性热湿交换器，是将改良后

7、的吸湿性热湿交换器与加热型湿化器结合，既达到湿化效果，又减少了湿化器内冷凝水的产生，减少了呼吸机相关性肺炎的产生。通过多种湿化措施，促使痰液排出，有效地改善了呼吸，防止肺部感染。3.1.4吸痰导管或气管套管的处理吸痰导管采用一次性吸痰管。气管套管的消毒采用高压蒸汽灭菌法，选用两副同一型号的气管内套管交替更换消毒。气管插管或气管切开管要稳妥固定并经常检查固定情况，严防脱出造成窒息。在搬运病人、吸痰、口腔护理和人工呼吸机装卸时均要倍加小心。粘贴导管的胶布易被口腔分泌物浸湿松脱，需及时更换，可用绷带缠绕导管和牙垫从

8、枕后交叉固定于面颊部。翻身时由专人扶持头颈部协助侧转，防止导管扭折引起呼吸道阻塞。3.2肺部感染和肺不张的气道护理本组合并肺部感染、肺不张12例，具体护理措施如下。3.2.1腹式深呼吸练习要求病人每天进行深呼吸练习，如吹气球，每天3～5次，每次10个，每次15min，以增加潮气量，帮助肺扩张。还可以结合被动挤压胸廓的办法来锻炼腹式呼吸，使胸廓向内侧挤压2cm，挤压与放松的时间比为1.5∶1～2∶1。