皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因探讨

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1、皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因探讨【摘要】为探讨皮神经营养血管皮瓣转移术后部分皮瓣坏死原因，分析皮瓣出现部分坏死的9例临床资料。运用此类皮瓣顺行或逆行转移修复四肢皮肤软组织缺损65例，皮瓣面积最小为2cm×3cm，最大为12cm×16cm，术毕12～24h后9例出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，对于部分坏死皮瓣予二次清创缝合或植皮后痊愈。皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因主要是皮瓣设计、手术操作、术后静脉回流障碍三方面因素所致。【关键词】皮神经营养血管皮瓣；皮肤缺损；皮瓣坏死应用皮神经营养血管皮瓣修复四肢软组织缺损创面现已成为临床上常用方法，但术后皮瓣经常发生部分坏死（或边

2、缘坏死）的并发症。自2004年10月以来，我们应用此类皮瓣修复手、小腿下段，足跟及足部软组织缺损65例，出现部分坏死9例，现就此9例进行分析。　　1资料和方法　　1．1一般资料6　　本组男6例，女3例，年龄21～56岁，平均38.4岁。造成软组织缺损的原因：车祸伤3例，机器绞伤4例，伤口感染裂开1例，软组织肿瘤切除术1例。损伤部位：拇指2例，手背1例，小腿下段1例，足跟3例，前足1例，趾1例。皮瓣类型：食指背岛状皮瓣1例，拇指尺侧皮神经营养血管岛状皮瓣1例，前臂桡侧皮神经营养血管皮瓣1例，隐神经营养血管皮瓣1例，腓肠神经营养血管皮瓣3例，跖背逆行岛状皮瓣1例，足底内侧逆行岛状皮瓣1例

3、。转移方式：顺行1例，逆行8例。急诊修复3例，择期手术6例。　　1．2手术方法　　彻底清创后量取创面大小，根据皮神经行走方向，按照“点、线、面”原则，设计切取皮瓣，皮瓣面积最小2cm×3cm，最大为12cm×16cm，均为筋膜皮瓣，皮瓣分离完毕后，观察远端皮缘血运情况，明道或暗道转移修复软组织缺损，供区植皮打包缝合。　　2结果术毕12～24h出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，尽管给予部分拆线，在皮瓣上用注射器针头反复刺眼，肝素盐水纱布湿敷，尽量使血液流出，以图改善皮瓣边缘的血运，仍不能挽救。失败原因：皮瓣设计不合理2例，皮瓣张力过大2例，静脉回流障碍3例，血管蒂受压部位

4、切取1例，再损伤皮瓣1例。对于部分坏死皮瓣给予二次清创缝合或植皮后痊愈。6　　3讨论临床上，组织瓣选用恰当可获得较好的外观和功能，如果组织瓣移植失败，不仅给伤者造成痛苦和经济负担，也给后续治疗带来困难［1］。尽管造成皮瓣坏死的原因较多，但我们分析该皮瓣出现部分坏死的原因主要有以下3种。　　3．1皮瓣设计因素　　3．1．1皮瓣设计不合理　　一般来讲，切取皮瓣要比受区面积大15%～20%，尤其是一些肥胖的女性患者，按前述比例切取后，仍然缝合张力大，需要修去部分脂肪组织。若皮瓣的设计和切取超过了该皮瓣供血动脉的营养范围，或者皮瓣切取面积与供区相当，造成皮瓣缝合张力过大，皮瓣远端色泽呈苍白，

5、就容易边缘坏死。本组2例。　　3.1.2在损伤的部位切取皮瓣6　　皮瓣应选在健康的部位，如果在损伤的部位切取，由于皮瓣中的血管内膜被挫伤，易造成血管栓塞，致使皮瓣血供障碍。本组1例跖背逆行岛状皮瓣患者，系足背挤压伤，伤后2周切取皮瓣，由于软组织条件差，静脉回流一直不好，造成皮瓣部分坏死。　　3.1.3皮瓣张力过大　　逆行皮瓣在转位时，由于皮瓣的旋转弧度不同，血管蒂均需要一定的扭转，尤其在皮瓣的蒂部携带部分筋膜时，皮下隧道应足够宽敞，另外，切取皮瓣过长时，再加上蒂部长度，转移后张力难调，容易受压，张力过大，影响远端皮瓣血运［2］。本组1例暗道转移，蒂部张力大，皮瓣部分坏死。　　3．2手

6、术操作因素　　由于早期术者理论知识不足，手术操作不够精细，切取技术不良，损伤血管吻合支，造成皮瓣血供障碍。逆行转位的皮瓣都是利用血管远端与其它血管的吻合支供血和回流，手术中一旦损伤了血管的吻合支，皮瓣血供不足，勉强转移缝合，必然造成部分或全部坏死，本组有2例。　　3．3术后静脉回流障碍6静脉回流障碍是带蒂组织瓣移植手术失败常见原因之一。皮神经营养血管皮瓣静脉回流主要经动脉的伴行静脉及辅助的联系静脉完成，逆行转移时，因切断神经而使静脉瓣失活蒂部深浅筋膜内静脉迷宫式回流等［3］。在逆行转位皮瓣早期静脉回流障碍均表现为皮瓣张力高，有的皮瓣出现张力性水泡，颜色暗紫，甚至部分坏死。解决的有效方

7、法一是将皮瓣的静脉中的静脉与受区静脉吻合，建立皮瓣的静脉回流；另一个是将皮瓣中的浅静脉在皮瓣的蒂部结扎，以减少静脉血瘀滞在皮瓣中。中小面积皮瓣无需结扎浅静脉，以防损伤伴行血管交通支［4］。总之，术前精心设计，术中仔细操作，术后认真观察处理，是皮瓣转移成功的三要素。对于皮瓣手术转移术后发生血供障碍，及时早期果断处理，可以挽救皮瓣不至于全部坏死，方便二期彻底处理。【参考文献】　　［1］任志勇，范启申，曹斌，等.断指血循环重建与血流通畅性相关因素的临床研究［J］