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1、浅议改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺【关键词】锁骨下静脉;穿刺术;留置;导管快速有效地建立静脉输液通道,对抢救失血性休克至关重要,为探讨可靠迅速的锁骨下静脉穿刺方法,我们采用改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管获得理想结果,现报告如下。1临床资料1.1一般资料选择在我科行急诊手术的失血性休克患者59例,休克指数(SI)1.0~1.5,其中男28例,女31例。病因分别为:异位妊娠破裂出血27例,肝、脾破裂12例,股骨干、骨盆骨折13例,其他原因致出血7例。1.2操作步骤患者取平卧位,头转向左侧,取右胸锁乳突肌锁骨支外缘与锁骨交
2、点为顶点,在其交角的角分线上距顶点0.5cm附近为进针点,常规消毒、铺孔巾、2%利多卡因局麻,并以5ml注射器试穿。改良式穿刺要点:左手食指将进针处向下按压,充分暴露胸锁乳突肌,从胸锁乳突肌下缘水平进针,指向胸锁关节,探及血管后以16G、6.5cm长的血管穿刺针按上述试穿所探得的方向和深度进行穿刺,刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血,嘱病人屏息或减慢呼吸,由导丝入口轻柔置入导丝,扩皮,沿导丝送入留置硅胶管,置入导管长度约12~14cm。根据未加控制的输液流速顺畅,测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达
3、上腔静脉内。术后行床旁胸片检查。31.3穿刺过程中所遇技术难点有6例患者出现穿刺见血后,导丝置入有阻力,此时固定穿刺针位置,略将针尾沿水平方向向头侧略作调整,使穿刺针与患者矢状面夹角减小,经处理后有5例成功置入导丝,有1例未能置入,经重新穿刺后成功。2结果59例用5ml注射器在进针1~3cm(0~1.0cm5例,~2.0cm29例,~3.0cm25例)后均可探及锁骨下静脉,均成功置入中心静脉导管,1针见血率为96.6%(57/59)。58例(98.3%)患者的操作在10min内完成。无血肿、误穿动脉,气胸、血气胸,神经损伤及
4、心脑血管意外等并发症发生。所有穿刺成功患者术后复查胸片均证实导管位于上腔静脉内。3讨论失血性休克患者病情危重,急需输血输液抢救,应尽快建立有效的静脉通道,而此时由于有效循环血量不足,颈内等静脉充盈不足,不易穿刺成功,而锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌及前斜角肌筋膜相愈着,不会塌陷,故选择锁骨下静脉穿刺更易成功。文献认为[1~2]:相对于锁骨下途径,经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺具有更准确、成功率高、局部损伤小、并发症发生率低的优点,其原因:(1)经锁骨上途径的穿刺朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处,穿刺目标大且位置较浅,更易成功;(2
5、)经锁骨上途径穿刺准确性高,不需反复穿刺,穿刺深度浅,且避开了骨膜,故其局部损伤较小;(3)3经锁骨上途径穿刺朝向纵隔,避开肺尖,可避免针头刺入肺部而致气胸,故并发症发生率低。因此选择经锁骨上途径穿刺对于失血性休克患者更为合适。传统经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺时,针干与冠状面夹角约20~25°进针,由于穿刺者经验及患者的体型等不同而具一定的不确定因素,可能导致穿刺失败,或穿刺过深刺入锁骨下动脉。本研究考虑到锁骨下静脉走行于锁骨与前斜角肌之间,位于胸锁乳突肌下缘,用按压法充分暴露胸锁乳突肌后,从其下缘水平进针。这种穿刺方法更明
6、确、直接,不受患者体型及穿刺者经验影响,提高了穿刺成功率。且因为在前斜角肌之前水平方向进针,几乎完全避免了刺入锁骨下动脉的可能,也减少了并发症的发生。因此本试验决定采用改良式锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺,从试验结果来看,改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺进针深度较浅,可用细针预穿,避免了使用管径较粗的穿刺针反复盲穿所带来的局部组织损害,而穿刺一针见血的成功率高、操作时间大多能控制在10min之内,未出现并发症。提示改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺对于失血性休克患者,是一种值得推广的中心静脉穿刺置管方法。【参考文献】[1]陈锡得,
7、蔺佩鸿,江勇.锁骨下静脉穿刺术两种途径临床应用价值比较[J].福建医药杂志,2007,29(1):135-136.[2]吴彬.经锁骨上行锁骨下静脉穿刺42例[J].安徽医药,2005,9(1):34.3