CRRT患者的代谢特点和营养策略分析

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1、CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2016年8月6日急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过

2、4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月•10～30％重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗•因素：–摄入不足与分解增加导致能量与营养的负平衡营养状况–加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICUAKI/ARF患者CRRT时面临的困难处于严重的疾病状态和/

3、或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱肾脏本身病理改变肾脏代谢、平衡功能丧失RRT对营养状态影响的“双面性”影响营养治疗目标的实现能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受CRRT治疗期间JAmSocNephrol1999,10:581-593AKI/ARF时营养代谢改变的特点AKI/ARF时体内代谢改变：–底物的利用异常–胰岛素抵抗–高分解代谢：EE明显–酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化–儿茶酚胺水平增加分解代谢及代谢率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15

4、:2449ARF/CRRT对营养代谢的影响•CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩的功能•小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养物质均可以经滤膜丢失•激活生物不相容刺激蛋白质分解ARF/CRRT对营养代谢的影响•营养丢失–热量丢失–营养素丢失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)–电解质丢失：磷酸盐、镁，钾–短链蛋白（shot‐chains）清除：激素、介质CRRT对糖代谢的影响CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，

5、糖的丢失量大约40~80 g/dCRRT对糖代谢的影响当病人血糖水平为100 mg/dL应用无糖置换液CRRT滤过流速保持在2.5 L/hr当病人血糖水平为150 mg/dL时，葡萄糖丢失约90g or 360 kcal/d葡萄糖丢失约60 g or 240 kcal/dCRRT对蛋白质代谢的影响各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢–蛋白质分解代谢: ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg–氨基酸谱发生改变炎症介质释放炎症反应、血液丢失，但这

6、种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244CRRT时蛋白质（AA）丢失氨基酸/蛋白质丢失量：7-50g/day–AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响–每升置换液约丢失氨基酸0.2g，10-15％CRRT相关的蛋白质丢失影响蛋白质丢失量的因素：–滤器大小(膜面积)和材料–溶质本身的特性（分子大小）–置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多–总超滤量–血浆氨基酸和蛋白质的浓度置换液量越大，通

7、过滤器次数越多，丢失营养素量也越多LauraMaursetter,NClP201126:382AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人–氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得–ALB、PAB等水平：动态评估ARF/CRRT对脂肪代谢的影响ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障碍–高甘油三酯血症•CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充•监测血脂水平及脂肪廓清能力:0.8~1.2g/kg.dARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量

8、元素与维生素：–水溶性Vit丢失：vitaminC100mg/day、叶酸（folate）0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg, Ca，P,Se需要增加,其它微量元素丢失不明显AmJClinNutr.2004;80:410ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素：•Calcium生理功能（45%的Ca与蛋白结合形式存在）：–骨代谢–凝血–心肌及平滑肌电生理–促分泌作用AmJClinNutr.2004;80:410AKI患者REE