MTX应用及肿瘤崩解

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1、讲座:1.大剂量MTX的临床应用2.肿瘤溶解综合征的诊治进展甄子俊大剂量MTX的临床应用甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX)化学结构:常规剂量：30-40mg/m2大剂量MTX：20mg/Kg/次或1g/m2/次临床应用：急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等一.作用机制甲酰四氢叶酸（救援剂）四氢叶酸还原甲氨蝶呤酶5，10-甲撑四氢叶酸二氢叶酸叶酸脱氧尿苷酸脱氧胸苷酸DNA脱氧胸苷酸合成酶二.血药浓度与疗效和毒性的关系1．血药浓度与疗效大剂量MTX作用:穿透各种生理屏障（血脑屏障血眼屏障血睾屏障）扩散到血循环较差的实体瘤直接渗透至细胞膜内，维持有效杀伤浓度，克服耐药M

2、TX抗瘤强度取决于:肿瘤对MTX的敏感程度投药后所达到的高血药浓度持续在高血药浓度的时间有关MTX有治疗作用的血清浓度：治疗开始后24小时为110-5mol/L2．血药浓度与毒性反应MTX接触时间和浓度相比,前者对细胞中毒严重程度作用更大。MTX中毒的血药浓度:48小时10-6mol/L；72小时10-7mol/LMTX浓度在10-7mol/L以下，既无疗效，也无明显的毒性作用。已受MTX抑制的细胞，要在血清MTX浓度低于210-8mol/L时才能恢复合成DNA的能力。不良反应发生率临床表现处理消化道反应7-39%恶心，呕吐，腹泻对症治疗或补液消化道粘膜炎6-9%口腔溃疡，

3、胃炎注意口腔卫生有感染者用抗菌素骨髓抑制5-8%全血减少必要时输血，抗菌素肝功能受损2-8%一时性转氨酶胆红素升高停药后能恢复肾功能受损1-7%血肌酐升高，少尿,无尿碱化尿液，输液皮肤异常1-4%红斑性皮疹，痤疮样皮炎，光敏性皮疹，寻麻疹，搔痒，脱发对症治疗眼刺激症1%眼烧灼感，痒，视力模糊对症处理中枢神经症状1%头晕，头痛，抽搐，脑病对症处理三.甲氨蝶呤的不良反应四．影响药物处置的因素1.肾脏功能减退2.胸腹水3.肠梗阻4.脱水或酸中毒5.肝脏功能6.年龄7.影响MTX药效的药物同时应用:5-FU、Ara-C和6-MP加强MTX的治疗作用和毒性作用。序贯应用:MTX前24小时内使

4、用5-FU和MTX后24小时使用L-ASP都能降低MTX的细胞毒性作用。8.全脑照射与HD-MTX的应用顺序五.HD-MTX治疗原则1.监测肾功能:血清肌酐浓度大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于25mg/min/m2，不用MTX治疗。2.水化、碱化:保证24小时尿量3000ml以上，尿PH值7.0以上。3.监测血清MTX浓度:MTX浓度降至1×10–7mol/L为安全。4.甲酰四氢叶酸解:MTX结束后12h开始，15mg/m2,每6h1次，共7次，直至血清MTX浓度降至1×10-7mol/L以下。如72小时血清MTX浓度仍高于1×10-7mol/L，则应延长给药时间，直至血清MT

5、X浓度降至1×10-7mol/L以下。MTX高浓度下延续42~48h未给予救援剂，正常细胞的损害将不可逆转。对未处于高危状态下的患者，CF不应过多，持续时间不应过长，否则降低MTX抗肿瘤作用。如72h内出现口腔粘膜毒性（粘膜充血发红或粘膜溃疡）和/或弥漫性或痤疮样皮疹,应追加CF4-6次；加强漱口(CF3mg/10ml);用抗真菌或不吸收抗菌素清洗口腔。六.HD-MTX-CF的几种常用方法：①MTX静滴6小时,MTX结束后12小时或18小时CF解救。②MTX静滴12小时，MTX结束后6小时或12小时CF解救。③MTX静滴24小时，MTX结束后6小时或12小时CF解救。七.HD-MT

6、X（24小时静滴）应用常规1.肾功能、血象、肝功能符合标准。2.化疗前12小时补液:总量1500ml/m2，其中5%SB150ml/m2，其余用5%GS和5%GNS各一半。补钾。(儿童肾排钠功能未成熟,补液张力为1/5,故补液中除5%SB外,其余均用5%GS.)3.化疗开始后72小时补液：总量3000ml/m2/d（125ml/m2/h）,其中5%SB300ml/m2/d，维持72h。液体成分：同上。4.MTX:总量3-5g/m2，其中1/10+NS100ml静滴(30min)，9/10+5%GS1000ml静滴23.5h(输液泵控制滴速)。5.CF解救:MTX结束后12小时（即开

7、始用药后36小时），CF15mg/m2iv,q6h×7次，或直至血清MTX浓度<1×10-7mol/L。6.监测项目:尿量:2000～3000ml/日以上尿PH值:7.0~9.0尿常规:d1~d3测MTX血药浓度:MTX开始0,24,48,72h7.MTX血清浓度过高时解救：(1)安全浓度:48h:≤0.4umol/L(4×10-7mol/L)72h:≤0.25umol/L(2.5×10-7mol/L)(2)如48h浓度高于正常,CF用量调整如下:1-2umol/L,