国家食品药品监督管理局化妆品评审专家推荐表

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1、附件2国家食品药品监督管理局化妆品评审专家推荐表填表日期：年月日姓名性别民   族出生年月身份证号学位技术职称行政职务工作单位从事专业单位地址电话传真通信地址邮编移动电话家庭电话电子信箱其它联系方式拟承担的技术评审专业(不超过两项)配方毒理卫化标签主要社会兼职教育经历（包括时间、学校、所学专业、获得学位证书）专业经历（包括时间、单位、工作内容及所从事的专业）主要业绩和论著（获奖项目名称、等级或论著题目、鉴定单位或出版单位）技术职称（包括评聘时间、职称、专业、评聘组织）个人保证 本人保证以上信息真实、准确，并承诺未在化妆品生产

2、及相关企业任职或兼职。本人签名：年月日专家所在单位意见本表所填信息真实、准确，经我单位审核，同意推荐该同志成为国家食品药品监督管理局化妆品审评专家库备选人员。 单位（盖章）年 月 日填表说明：1.一律采用A4纸张，空表可以复印，也可以通过我局网站（www.sfda.gov.cn）下载。2.本表可打印或黑色或兰色钢笔及碳素笔如实、认真填写，打印或手工填写均有效，但“本人签名”栏须本人亲笔签名。如所填内容较多，可以增加A4纸附页。3.“学位”栏中填写获得国家教育行政部门认可的最高学位。4.“技术职称”栏中填写主管部门评定的专业技

3、术职称。5.“拟承担专业”栏中为您认为最适宜参加化妆品技术审评的专业或领域，不超过两项。6.“教育经历”栏中填写获得国家教育行政部门认可的学位、专业及学习经历。7.“专家所在单位意见”栏：专家所在单位应具有法人资格；由专家所在单位填写意见，并加盖公章。附件3专家推荐表（推荐单位填写）姓名性别出生年月最后学历最后学位技术职称推荐专业推荐单位单位地址电话传真邮政编码被推荐委员所在单位意见单位（盖章）：日期：附件4（附件4，共2页-1）专家推荐表（推荐专家填写）姓名性别出生年月最后学历最后学位技术职称推荐专业被推荐者所在单位单位地

4、址电话传真邮政编码专家（签字）：日期：（附件4，共2页-2）推荐专家简历姓名性别出生年月技术职称从事专业单位地址电话传真邮政编码教育及专业简历：附件5化妆品评审专家和咨询专家信息汇总表姓名性别出生年月单位联系方式（手机、办公、家庭、E-mail）学位技术职称从事专业拟承担审评专业