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1、骨折内固定物取出困难分析及对策的浅议[论文关键词]骨折内固定物;取出困难;对策[论文摘要]目的分析骨折内固定物取出困难的原因,并探讨相应的治疗对策。方法对16例内固定物取出困难病例的临床资料进行回顾性分析。结果内固定物取出困难的16例病例中包括螺钉旋出困难6例,螺丝钉折断4例,钢丝取出困难4例,髓内钉拔出困难2例。本组病例经采取相应的措施最终均成功取出。结论术前的详细充分准备、术中的仔细分析判断是顺利取出骨折内固定物的关键措施,不要强求以牺牲骨质为代价的内固定物取出。内置物取出术是骨科临床工作最常见的手术,由于
2、近年来采用内固定治疗骨折的比例显着增高,相应的并发症也在增多,如钢板断裂、钢钉及髓内针弯曲折断、骨折成角发生畸形愈合等,导致内固定取出难度增加(例如螺钉旋出困难、断钉、钢丝取出困难、髓内钉拔出困难等情况)。现将收治的骨折患者中发生内置物取出困难16例病例资料做一回顾分析,并报道如下。1材料与方法1.1一般资料本组2000年5月~2008年5月行内固定物取出术,术中发生取出困难16例,男10例,女6例。其中螺钉旋出困难6例,螺丝钉折断4例,钢丝取出困难4例,髓内钉拔出困难2例。1.2手术方法5所有病例均择期行内固
3、定取出术。取出时间术后最短8个月,最长2.5年,平均1.5年。分别采取臂丛或硬膜外麻醉。2结果本组病例虽在取出内固定物时遇到困难,最终顺利取出,术后放置引流,应用抗生素预防感染,伤口均一期愈合。随访8~16个月,骨折愈合良好,未发生骨折不愈合、骨不连现象,效果良好。3讨论骨折内固定物取出困难,在临床上常能遇到,看似简单,如果术前不做好充分准备,即使骨科专家级的术者也很难应付,甚至于使原本认为的小手术变得费时费力,引发医疗纠纷[1,2]。没有取不出的内固定,但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价。如何达到既
4、能彻底取出内固定物,又能维持原来的骨强度,是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题。经过本组病例分析总结,我们总结经验如下:5(1)首先术前应认真阅读X线片,认真评估,充分准备。初步判断内固定物的种类、型号和数目,如显示有螺钉断裂,则准备相应的器械;术前不能确定内固定物型号,则要尽可能多配备几种手术工具,螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现,术前最好准备电钻、钢凿等工具,力求有备无患。(2)手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因,寻找最简单、有效、安全的方法。四肢骨折应用钢板螺钉最为常见,因而出现取出困难的可能也较
5、多[2]。螺钉旋出困难的最常见原因是:1)螺钉帽槽损伤;2)螺丝刀头磨损;3)螺丝刀与螺钉不配套。无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢,螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题,如果没有合适的手术工具,手术将无法继续进行。对于单独固定的皮质骨螺钉滑扣,用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂,显露钉尾后使用咬骨钳取出。钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾,破坏螺钉周围少许骨质,将螺钉取出。术前如未准备环钻,还可以使用比螺钉直径略粗的钻头,沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔,务必使三点
6、一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质,形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽,这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾,在所开槽内来回晃动,待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出。同时应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定,避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键[3]。钢板取出困难主要有以下原因:1)钢板被周围骨痂包裹5;2)钢板被纤维瘢痕缠绕包裹;3)钢板上螺丝钉未取完。取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂,仔细核对螺丝钉的数目,务必全部取出。钢板无明显骨痂包裹,螺丝钉全部取完后钢板仍难取出
7、时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位,最易被瘢痕缠绕包裹,切断缠绕钢板的斑痕组织,即可取下钢板。螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况,最常见的断裂部位是螺钉颈部。若残钉露出骨外,可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉。若露出部分太短或没有露出骨面,可使用空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔,然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可,断钉活动后可轻易取出。钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹,致使钢丝抽出困难,尤其骨痂较厚而钢丝较细时,钢丝较易断在骨痂中难以取出,可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂,然后沿骨的切线
8、方向用力抽出钢丝。如果骨痂确实较厚,钢丝已牢固深埋其中,放弃完全取出可能是最佳选择。为取钢丝而凿除大量骨质,进而影响骨的强度得不偿失。髓内钉拔出困难可能的原因有:1)打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢;2)骨对髓内钉卡压过紧;3)锁钉未取完。术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家,保证打拔器与髓内钉尾端配套。术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况,在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力
