非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层和抗血小板治疗策略2

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗栓治疗对策主要内容危险分层意义危险分层方法抗栓治疗对策——指南及专家共识背景及意义流行病学指南与临床实践之距离ACS病理生理危险分层对预后的影响冠脉介入治疗2009年2010年2011年PCI总例数228380284936（24.8%）332992（16.9%）平均支架数1.451.621.67药物支架比例95.90%93.30%91.40%手术入路股动脉35.00%48.17%23.44%桡动脉64.63%51.51%76.12%死亡率0.33%0.31%0.30%并发症

2、（术中+术后）0.80%0.70%0.70%STEMI例数524676469381288STEMI直接PCI比例29.8%30.7%30.4%危险分层方法TIMI评分GR—ACE危险评分PURSUIT危险评分基于GR—ACE的Freedom-Event评分中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007）中华医学会心血管病分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》2009TIMI评分简单、易于操作多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量低危0~2分；中危3~4分；高危5~7分变量分值年龄≥65岁1≥

3、3项CAD因素1已知有CAD史1心电图ST段改变＞0.05mV1近24h内有严重心绞痛发作（≥2次）1近7d内有口服ASA史1TnT或TnI升高1NSTE-ACS患者的TIMI危险评分TIMI评分计算器可从www.timi.org网站获得TIMI危险评分意义与MACE的发生密切相关预测30天不良事件影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗2011《ACCF/AHA的NSTE-ACS指南》推荐危险分层依据（Ⅱa）2009经皮冠状动脉介入治疗指南极高危（1项或多项）①严重胸痛＞30min;②心肌标记物显著

4、升高或ST段持续显著压低；③明显血流动力学变化；④严重恶性心律失常中、高危（1项或多项）①标记物升高；②ST↓＜2mm；③治疗24h内反复AP；④MI史；⑤冠脉狭窄史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF＜40%；⑧T2DM；⑨肾功能不全（GFR＜60ml、min）NSTE-ACS处理策略抗栓治疗稳定斑块抗缺血治疗侵入性治疗为什么要做研究？ACS领域正飞速发展ACS临床现实和指南存在差距ACS发病率高ACS致死率高临床积累了较多的相关资料对病理机制和治疗策略的认识不断更新临床治疗实践正飞速发展医疗资源差异影响治疗选择

5、未依据危险分层未规范使用已证实疗效的治疗方法缺乏ACS实践和RCT环境以外的诊疗数据目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了30个国家，247家医院,102341例ACS患者覆盖ACS整个疾病谱的研究NSTEACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群就诊时间、住院时间、用药情况再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略GRACE研究网页www.outcomes.org/grace1999年4月启动全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS

6、临床风险、治疗现况和结局中国实践——中国GRACE研究新发现全球经验——全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践——中国GRACE研究新发现全球经验——全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型GRACE最新研究成果合并心绞痛的比例更高既往PCI/CABG的比例更高GRACE评分显著高于NSTEMI患者女性ACS患者较男性存在更多危险因素：既往TIA/卒

7、中的比例更高高龄者更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例<50%，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。Heart,2007,93:177-182临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距抗凝药物使用：心肌梗死患者主要使用UFH，而LMWH中使用最多的为依诺肝素抗栓药物：ASA均较为普及（>90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低，UA患者无论是抗凝还是抗血小板

8、治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距出院时出院后6个月EureheartJ,Aug.30,2010出院时出院6个月时出院后6个月至2年氯吡格雷使用率93%65%26%DES组累积死亡率1.5%6.3%（显著高于BMS）EuropeanHeartJournal(2009)30,321–329研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过