膝关节疼痛的诊断与治疗93726

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1、膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则DCY整理膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史一、疼痛的特点二、机械性症状三、肿胀、积液四、损伤机制五、既往史疼痛的特点发作：快、慢、隐匿性。部位：前、后、内侧、外侧、不定位。持续时间：持续痛、间歇痛。严重性（程度）。性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素。急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动。机械性症状交锁：半月板破裂、游离体爆裂声：韧带损伤弹响声：半月板破裂打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿

2、）慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤活动后反复发生：半月板损伤损伤机制是否直接暴力？足是否着地？是否减速或急停或急转或快速侧移？是否跳起再着地？是否有扭转力？是否有过伸力量？既往史既往损伤史或手术史过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病查体检查必须与对侧无症状的膝关节相对照查体红斑、水肿、瘀青、颜色改变肌肉萎缩（特别是股内侧肌）压痛部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足程度：是否随关节活动改变查体活动度：过伸－0°－屈曲髌股关节检查髌上囊：积液髌股关节轨迹摩擦音（感）、弹响股四头肌抗

3、阻力试验髌股关节挤压试验Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感髌骨关节面压痛Q角的测量交叉韧带检查前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign）内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位。前抽屉试验患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位>5mm的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交

4、叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。因为前交叉韧带有前内束和后外束组成，膝关节屈曲时后外束松弛，前内束紧张。因此，前抽屉试验阳性，说明存在前交叉韧带的“前内束”损伤。Lachman试验和反Lachman试验这两个试验用来检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或身后的过度活动。检查方法：病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。　　检查时须与对侧作比较。Lachman试验和反Lachman试验Lachman试验就

5、是屈膝30°的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。Lachman试验和反Lachman试验前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。　　比起前抽屉试验

6、，Lachman试验有着明显的优点。　　该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。Jerk试验及反Jerk试验Jerk试验：与轴移试验不同之处仅为膝关节外旋。当自屈而伸至20~左右时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，为阳性。再伸直时渐复位表明后外侧失效。反Jerk试验：与Jerk试验不同之

7、处也仅为膝关节外旋。检查者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前，一手握踝外旋小腿由伸渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位，在屈至30。时突然复位。反Jerk试验阳性表示前交叉韧带损伤Pivot-shift试验–检查胫骨外侧髁向前半脱位。检查者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节，用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位的胫骨复位并出现明显的反跳，即为阳性。提示前交叉韧带有异常，可伴有其他病理改变。胫骨后沉征posteriorsagsign后沉征(