跟师医案(1)

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1、1.患者姓名：金永祥性别：男出生日期：19440612就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：金永祥，男性，71岁。因“姑息性结肠癌术后1年余，间断腹胀发热1月余”入院。2014年8月患者检查发现"结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移",于2014.8.14在温医附一院行"姑息性结肠癌切除术"(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.1

2、7开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动

3、性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。病性病位：综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。类证鉴别：常

4、与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治以行气化瘀为主，处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减”处方：生黄芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g三棱15g莪术20g知母15g炙甘草15g炮姜10g全瓜蒌30g半夏30g黄连12g生鸡内金15g益母草30g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。9月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻，但在8日始发热，体温最高38度，约下午2点开始发热，至晚间8点最高。休作有时，汗出，腹胀如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白细胞6.24×10^9，中性粒细胞82%。有肾结石（泥沙性结

5、石），饭后腹胀。口干少津，光红无苔，脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮：柴胡18ｇ黄芩15ｇ槟榔15ｇ　厚朴20ｇ草果15ｇ知母15ｇ　白芍15ｇ炙甘草10ｇ　炮姜10ｇ9月20日三诊：患者服上药后热退胀消，唯昨日起左下腹痛，排尿不畅，既往有前列腺肥大。脉细寸弱，苔薄质嫩。改予以升陷祛瘀汤，合用大建中汤以善其后：生黄芪15g知母10g桔梗10g升麻10g柴胡10g莪术12g三棱12g山萸肉10g蒲公英30g刘寄奴30g黄柏10g巴戟天10g党参10g川椒10g干姜10g小茴香10g6付药后患者腹胀显著减轻，已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。体会直肠癌是

6、常见的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。从查询资料及临床观察中发现，直肠癌中医治疗上多数医家根据“六腑以通为用”论治，治疗以通腑为主。但此患者80高龄，短期之内叠经两次手术，身体损伤明显，正气虚耗，气虚而致推动无力导致腹胀，此即史老方论里所言之上虚不能制下，此时一味攻伐太过，只能适得其反。患者两次手术，出血量亦不少，离经之血亦为瘀血，加之其气虚推动无力（气为血帅），可知瘀血亦为主证之一。既知气化失司，血瘀络阻。故治之以升陷祛瘀汤。方中以黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之宗气；以党参补脾气益后天气

7、血生化之源，山萸肉既能收敛气分之耗散，又补肾之先天元气，二药合用使虚陷宗气得升得充，并臣以三棱、莪术化瘀通络。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，既能益气升陷、活血通络，又能利水解郁，标本同治。患者西医诊断为“直肠癌”，但史老亦合用温上制下的治疗肺痿之甘草干姜汤，而患者仅见口干不欲饮之症，看似相去甚远，但实际上颇合中医‘肺合大肠’脏腑相表里的理论。此外舌质红，甚至光红无苔，亦知其津亏阴伤之象，甘草干姜汤亦名复阴汤也。方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳。两味药辛甘化阳，温

8、复中焦阳气，以散上焦寒邪，实乃仲景培土生金之意。患者在治疗过程中病