医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编八最新版

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1、医院等级评审必备资料之——医务处制度汇编八（最新版最全）第四章重点科室、重点环节管理（24项）目录二十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）病理标本管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保

2、证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。一、手术中取出的标本（无论组织大小），都必须送病理检查，不得随意丢弃。二、所有需手术病员，经治医师术前填写“病理申请单”，手术当日与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入专用容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。四、凡送检冰冻病理标本，手术医师

3、必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：(一)冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。（二）石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报

4、告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。六、病理标本检查后至少保留一个月。七、凡违反上述规定者，按性质﹑后果，责任到人。手术部位标示识别制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度及流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前

5、，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。术后患者安全管理制度为加强手术病人安全管理，确保医疗质量，

6、防范医疗纠纷，结合我院实际，特制定我院术后患者安全管理制度，具体如下：一、防止病人返回病房途中发生意外：手术结束后要由苏醒室护士护送病人回病房，危重病人麻醉医师共同护送。途中注意观察病情变化，保证各种管道的畅通和牢固。躁动的病人应做好防护，防止坠床，与病房护士做好各项交接并签字。二、防止术中和术后病理丢失：（一）手术取下的任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或丢失、弄错。（二）如遇多个标本组织时，应按顺序排列做好标记并和医生共同核对清楚，不可混放。（一）术中需要冰切片必须专人送检，送检人要和接收标本者均应做好登记并签名。且此时的

7、病理报告不得以电话结果作为手术依据，以防误听而发生差错，应发送正规病理报告单。（四）常规标本在术中由器械护士妥善保管，手术后交给主管医师，后者将标本放入固定的容器内，并加入福尔马林固定液贴上标签，填好通知单，双方确认登记签名。（五）手术结束后要再次核对标本，派专人送标本去病理科，并与病理科医生交接确认登记签名。三、病房根据病情、病种进行监护、观察、治疗。四、麻醉医师术后应去病区巡视手术患者，并向医护人员交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。五、各级医师应认真查房，注意病情变化，严防术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及

8、时处理。六、预防术后感染，合理使用抗生素。七、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。手术安全核查制度和流程一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、