医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编三

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1、医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编三目录二十五、病理医师与临床医师沟通制度二十六、病理诊断审核制度二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度二十八、院际病理切片会诊制度二十九、病理档案的借阅与查阅制度三十、病理科预防差错事故制度（措施）三十一、病理切片借阅审批管理制度三十二、疑难病例诊专家会诊制度三十三、病理科资料管理制度三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度三十六、病理科废弃物（液体）处理制度二十五、病理医师与临床医师沟通制度病理科建立与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。如遇以

2、下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：1、临床医师要严格填写病检申请单中的各项信息，切勿自行切开留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保送检材的真实性、完整性和可靠性，如切除二个以上部位的标本需分容器盛装或分别标示清楚。2、病理医师诊断过程中有与临床诊断不符合的情况，要及时与临床医师取得联系，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中。3、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；恶性肿瘤出现切缘阳性；送检标本与送检单不符；某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病

3、理科医师应随时与临床医师沟通。4、由于某些原因（包括深切片、重新取材、脱钙、疑难病例会诊等）延迟取材制片，不能如期签发病理报告时应以口头或书面的形式告知临床医师病理诊断的情况及延期签发报告的原因。5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，定期召开临床病理讨论会。并进行详细的备案。有完整资料证实上述制度得到有效执行，二十六、病理诊断审核制度病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。3

4、）报告医师签字（盖章）、报告时间。4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。3、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6、病理诊断报告在7个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率

5、≧90%。7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。3、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。4、有完整资料证实上述制度得到有效执行。5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材

6、、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。二十八、院际病理切片会诊制度1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受

7、院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。6、会诊收费必须严格执行物价规定。二十九、病理档案的借阅与查阅制度1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。2、病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；快速或冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限

8、内的尸检、外检的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料