(医药卫生)高位胆管癌的治疗进展

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1、高位胆管癌的治疗进展概况高位胆管癌（肝门部胆管癌）：累及胆囊管开口以上肝管的上1/3肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤1954年，Browns行第一例手术切除1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤Pro.Klatskin美国年发病率为1~2/10万人所有肿瘤发病率的2%男女在发病率上无差别患者的年龄超过65岁高峰年龄75岁自然病程6-12个月死亡原因：肝功能衰竭,胆道梗阻流行病学病因发生部位研究单位统计年数胆管癌例数高位胆管癌例数UCLA(1981)249

2、647(49%)MayoClinic(1993)917179(46%)JohnsHopkins(1996)23294197(67%)MSKCC(1998)622590(40%)UCLA=UniversityofCalifornia,LosAngelesMSKCC=MemorialSloan-KetteringCancerCenter大多数为腺癌，分三个亚型硬化型结节型息肉型局部浸润－远端(肝内)1cm，近端(胆总管)2cm很少发生远处转移多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯病理和生物学特点分期分型AJCC(Burke1998)Bis

3、muth-Corlette(1992)Jarnagin-Blumgart(2001)美国癌症联合会（AJCC）肝外胆管癌分期标准分期原发肿块（T）淋巴结（N）转移（M）0TisN0M01T1N0M02T2N0M03T1或T2N1或N2M04AT3任何NM04B任何T任何NM1Tis：原位癌；T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；T2：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；T3：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；N0：无区域淋巴结转移；N1：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和/或肝门部淋巴结）；N

4、2：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和/或胰十二指肠后淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移。Bismuth-Corlette分型肿瘤分型肿瘤侵犯部位I型左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上II型左右肝管汇合处IIIa型左右肝管汇合处和右肝管IIIb型左右肝管汇合处和左肝管IV型左右肝管汇合处和左右肝管Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准肿瘤分期胆道受累情况同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯T1肝门和/或右或左肝管无无无T2肝门和/或右或左肝管有无无T3肝门和/或右或左肝管有/无有无T4两

5、侧二级肝管有/无有/无有T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。临床表现阻塞性黄疸无疼痛和发热血清胆红素波动性改变胆囊空虚诊断影像学诊断B-usCTMRCPERCPPTC治疗一般状况患者的一般健康状况肝功能胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤大小血管侵犯肝叶萎缩远处转移患者因素一般情况差不能耐受手术肝硬化或门脉高压局部因素肿瘤累及两侧二级肝管肿

6、瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯远处转移经组织学证实的N2淋巴结转移(?)肝、肺或腹膜转移手术相对禁忌证根治切除联合肝叶切除尾叶切除冰冻切片判断切缘肝内胆管整形胆肠内引流放置支架外科治疗姑息治疗姑息切除内、外引流PTCD化疗放疗光动力治疗几种分型分期的优缺点比较（1）Bismuth-Corlette分型应用最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关

7、关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑AJCC分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点几种分型分期的优缺点比较（2）Blumgart分期近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大

8、根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期的优缺点比较（3）疗效、预后和并发症总的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除疗效优于其它任何方法姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异放疗、光动力治疗有一定