2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略解读

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1、2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读第一章：慢阻肺定义和概述更新要点：慢阻肺定义与GOLD2018的定义一致：是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。炎症仍是慢阻肺进展的核心机制，会导致肺结构性变化、小气道狭窄及肺实质破坏，最终破坏肺泡与小气道的附着，降低肺弹性回缩能力。GOLD2019新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究，包括室内生物燃料、社会经济地位、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多

2、态性。1.1室内生物燃料与慢阻肺越来越多的证据表明，许多发展中国家的女性可能因暴露于室内烹饪过程中使用的现代或传统生物燃料而易发生慢阻肺。一项荟萃分析纳入了24项相关研究，其中5项病例对照研究，19项横断面研究，结果显示：暴露于生物烟雾的个体被诊断为慢阻肺的可能性是无暴露危险因素者的1.38倍；生物燃料与慢性支气管炎显著相关；横断面研究和病例对照研究的合并OR分别为1.82和1.05。因此，制定消除能源贫困的政策将减轻女性慢性呼吸道疾病的负担[9]。1.2社会经济地位与慢阻肺有证据表明贫困始终与气流阻塞有关。B

3、OLD研究[10]基于横断面研究，包括11个国家的12个城市，年龄≥40岁的成人9255例。使用基于家庭资产的财富分数（0～10分）评估贫困程度，分数越低说明贫困程度越严重。气流阻塞患病率从克什米尔（4分）的16%到利雅得（9分）和槟城（10分）的3%；对年龄和性别进行调整后，财富分数每增加1分，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）增加0.36%。较低的社会经济地位与慢阻肺的患病风险增加有关。1.3HIV感染与慢阻肺近年来，人们提出HIV感染者慢阻肺的患病率增高。一项荟萃分析纳入了30项研

4、究来自于WHO分布区域的151686例受试者，慢阻肺总体患病率依据正常下限诊断为10.5%，依据固定比值诊断为10.6%。HIV感染组患者的慢阻肺患病率显著高于HIV阴性对照组，校正烟草消费量后慢阻肺患病率仍然增高[11]。二者之间相关的机制尚不清楚，HIV医疗工作者、研究人员、政策制定者及企业应关注HIV感染者慢阻肺的诊断和治疗，在抗HIV治疗的同时还应强调戒烟和慢阻肺规范化治疗。第二章：诊断和初始评估更新要点：慢阻肺的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。GOLD2019指出，通过慢阻肺预

5、测模型和邮寄筛查问卷，有助于筛查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基层，通过上述方法可以提高慢阻肺在基层医疗实践中的诊断率，是值得借鉴的方法。GOLD2019慢阻肺的初始评估与GOLD2018相同，需评估患者的症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症，依据症状、急性加重发生风险将患者分为A—D组。2.1基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于慢阻肺筛查[13]一项在英国西米德兰兹郡初级保健电子健康记录的常规数据显示，2398例40～79岁的受试者，先前未被诊断为慢阻肺，评分模型包括：吸烟状况，年龄，呼吸困难，

6、沙丁胺醇处方和抗生素处方，使用肺活量测定法评估未诊断的慢阻肺风险评分。使用来自初级保健电子健康记录的常规数据的新风险评分可以识别未诊断的症状性慢阻肺高危患者，这一评分可与临床信息系统相结合，以帮助基层临床医生有目的地发现慢阻肺患者。2.2通过基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查，也是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法[14]一项在英国进行的多中心聚类随机对照试验（RCT）发现，纳入40～79岁、先前未被诊断为慢阻肺的吸烟者，1∶1随机分为系统性筛查组和常规实践组，系统性筛查组进一步1∶1随机分为邮寄筛查问卷主动

7、病例筛查组和机会病例筛查组，共74818例受试者完成，主要终点是1年内被诊断为慢阻肺的百分比。与常规实践相比，系统性筛查可发现更多慢阻肺患者，主动病例筛查组慢阻肺患者更多，且主动病例筛查组较机会病例筛查组的花费更少。基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法。3第三章：预防和维持治疗的支持证据更新要点：支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石。大多数长效抗胆碱能药物（LAMA）联合长效β2受体激动剂（LABA）治疗的研究是针对慢阻肺急性加重频率低的人群。针对急性加重高风险人群［既往1

8、年中≥2次慢阻肺急性加重和（或）1次住院］的研究证实，与LABA＋LAMA相比，ICS＋LABA更大程度地减少了急性加重。相当一部分患者需要在LAMA＋LABA基础上添加ICS治疗，以更好地改善症状，降低未来的急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联合维兰特罗可使中度慢阻肺患者FEV1下降慢9ml/年。在GOLD2019常用药物一览表中，新增了2种基于同一吸入装置的三联