(临床医学)胺碘酮应用带来的问题与思考

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1、胺碘酮应用带来的问题与思考阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题胺碘酮的总体评价有效的广谱抗心律失常作用无明显的负性肌力作用抗缺血作用可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者心血管不良反应少，促心律失常作用小，但较高心外不良反应不增加死亡率一级预防对死亡率的影响是中性结果二级预防可减少心律失常发生，但在减少总死亡率方面不如ICD胺碘酮经历了循证医学的考验胺碘

2、酮的研究热点房颤治疗围手术期房颤防治不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应

3、用－治疗策略房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的

4、房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤后维持窦性心律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%——刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随

5、机对比研究中华医学杂志2006;86(2):121-123在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——控制房颤心室率有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐

6、类别仅为Ⅱb）根据2006年房颤指南更新胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——预激综合症伴房颤（新）小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐回答胺碘酮在预激综合征应用的问题胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤与慢性心衰（新）胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促

7、心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用急性心肌梗死伴房颤（新）——控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）——胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低——用药后心率减慢程度不因合用－受体阻滞剂而明显降低——已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一

8、般无需停用－受体阻滞剂明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的安全性胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——心房扑动（新）房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房