(临床医学)抗菌药物合理应用 江门

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1、抗菌药物的临床优化治疗蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸科肺部感染抗生素治疗病原学抗生素疾病一、病原学二、耐药性一、诱因二、基础病变三、并发症一、了解抗生素二、抗生素的选择1、作用机制及分类2、药代动力学3、药物相互作用4、药物剂型及给药途径5、不良反应1、根据病原体及其耐药性选择有针对性的抗生素2、根据患者的病理生理情况合理选择抗生素3、根据抗生素特点用药4、剂量调整5、联合用药指征6、疗程7、观察疗效:8、不良反应9、影响疗效因素主要内容遵守临床治疗指南(如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南

2、等)经验治疗与针对性治疗结合依据风险程度选择抗生素治疗策略根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔依据病原菌种类选择抗生素熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读美国IDSACAP指南:患者分层社区获得性肺炎CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度Mandelletal.ClinInfectDis2003;37:1405无心肺疾病近期未用过抗生素有心肺疾病或修正因子近期未用过抗生素近期用过抗生素无铜绿假单孢菌感染危险有铜绿假单孢菌感

3、染危险第I组第IIb组第IIIA组第IIIB组第IVA组第IVB组第IIa组近期用过抗生素否是病原体预测与耐药2005年IDSA/ATS成人HAP诊治指南及2008年中华医学会HAP指南解读ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组成立诊断无危险因素有危险因素轻-中度重度轻-中度重度第Ⅱ组早发性晚发性第Ⅲ组早发性晚发性晚发性第Ⅰ组早发性早发性晚发性病原学－－抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体(一)病原体预测第一步：根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制,应用流行病学资料推测可能的病原体第二步：是根据

4、病原体培养结果进行判断,但应结合临床对培养报告进行综合评估抗生素的经验治疗抗生素的针对性治疗2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读2007年IDSA/ATSCAP经验性抗菌治疗的推荐方案门诊患者既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物大环内酯类(强烈推荐)多西环素(轻度推荐)既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)在高水平(MIC≥16

5、mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(>25%)高发地区无合并症患者用药方案单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)(中等推荐)住院非ICU患者单用呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)2007年IDSA/ATSCAP经验性抗菌治疗的推荐方案住院ICU患者头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦加上阿奇霉素(证据等级levelII)或氟喹诺酮类(强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考

6、虑如怀疑铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌(哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南加上任一环丙沙星或左氧氟沙星(750-mg)或上述任一内酰胺酶类药如怀疑CA-MRSA添加万古霉素或利奈唑胺(中等推荐)我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者(1)第二代头孢

7、菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)。单用或联合大环内酯类(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类(3)静脉注射β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同

8、人群初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/