(临床医学)呼吸机相关性肺炎防治

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1、呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia（VAP）N-ICU孙永防治措施VAP定义气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（1999年草案）VAP的流行病学数据ICU中VAP发病率5％～67％，VAP占ICU内所有感染的25%ICU中VAP病死率24％～50%，MDR感染后则病死率达76%2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病

2、死率24.32％ICU内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。特点：高发病率高死亡率高医疗花费VAP致病率&病死率ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903VAP对预后的影响AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.病死率(%

3、)ICU住院时间(d)危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903VAP发生机制环境因素：微生物超标及交叉感染医疗器械消毒不严格及呼吸机及管路受细菌污染气管插管：直接损伤咽喉部；会厌功能下降，上呼吸道过滤功能消失；咳嗽反射减弱，呼吸道生理防御功能破坏机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能力下降口咽部定置菌误吸；声门下分泌物潴留经气囊侧流入肺内胃肠内容物反流误吸，细菌移位气管导管生物膜形成误吸细菌定植ICU内VAP的防治医务人员的教育和感染调查有关能预防医院获得

4、性肺炎（包括VAP）的措施，对医务人员进行宣传教育（IA）在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（IA）宿主因素的预防年龄＞60岁提高保健，保持身体健康吸烟戒烟基础疾病积极治疗。如COPD、哮喘等免疫功能抑制减少激素提高免疫力减少医院获得性致病菌暴露营养不良加强营养、营养均衡卧床、生活不能自理加强护理，定时翻身扣背谨慎使用中枢神经系统抑制药物经常保持30–45度半卧位VAP的非抗生素防治策略一般性措施与消化道相关控制策略与患者体位相关策略与人工气道相关策略机械通气相关策

5、略其它措施邱海波中华急诊医学杂志2004一般性措施手卫生戴手套穿脱隔离衣洗必泰口腔护理手卫生接触病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）一般性措施控制医院感染：最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％戴手套一般性措施处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA）下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前（IA）接触同一病人

6、污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）隔离衣如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）一般性措施洗必泰口腔护理总共3项临床试验表明，口腔使用洗必泰消毒剂可能减少呼吸机相关性肺炎的危险，而且这一措施具有安全性和可行性以及较好的成本效益比。推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂。q6h口腔护理一般性措施Seguin的研究显示，对于重度颅脑损伤患者，口腔使用碘仿能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚无充分资料推荐在重度颅脑损伤以外的危重病患者使用。推荐意见：重度颅脑

7、损伤患者应考虑口腔使用碘仿消毒剂。Kollef的随机双盲临床试验表明，口腔使用iseganan消毒剂对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。推荐意见：不推荐使用iseganan（局部抗微生物多肽）。应激性溃疡的预防避免胃过度扩张鼻胃管减少胃腔内定植细菌营养支持与消化道相关控制策略应激性溃疡的预防机械通气病人常应用改变胃液PH值的药物来预防应激溃疡，胃液PH值升高时常伴随胃液中细菌数量的增加，应用升高胃液PH值药物与医院获得性肺炎密切相关理论上讲使用不升高胃酸的预防应激性溃疡药物可减少胃部细菌定植，院内感染也随之降低尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药

8、物，包括H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂（PPI）与消化道相关控制策略避免胃过度扩张应用胃肠动力药等措施来增加胃