2018心力衰竭规范化诊断和治疗

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1、2018心力衰竭规范化诊断和治疗大埔县人民医院内一科罗森华心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。心衰概述流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（

2、13%）和猝死（13%）。分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰概述心衰概述心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即

3、防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。心衰概述心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状

4、，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者心衰概述一、临床状况评估判断心衰的程度1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰150-450m为中度心衰>450m为轻度心衰一、临床状况评估判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，液体潴留体征颈静脉充盈下肢水肿二、心衰的评估预后评定:心衰的预后和存活LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症及其程度心电图QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全不能耐受

5、常规治疗难治性容量超负荷住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅<30%慢性HF-REF的治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)监测体重(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动]电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害过量摄盐过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物一、一般治疗（二）监测体重如在3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式1.限钠

6、:对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。一、一般治疗（三）调整生活方式2.限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦者，应给子营养支

7、持。4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。一、一般治疗(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。二、药物治疗(一)利尿剂(二)ACEI(三)β受体阻滞剂

8、(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)洋地黄类:地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂