急心力衰竭诊断和治疗

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1、急性心力衰竭诊断和治疗昆明市第一人民医院心内科田青昆明市心力衰竭诊治中心急性心衰的概述急性心衰的临床类型急性心衰的临床表现急性心衰的药物及非药物治疗急性心衰的基础疾病合并症处理急性心衰稳定后的后续处理急性心力衰竭(简称心衰)为心血管病急症，必须紧急救治。2010年3月中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组织编撰的“急性心衰诊断和治疗指南”(简称指南)正式颁布。该指南汲取这一领域的新进展，借鉴国外指南的长处，又十分适合我国的国情，为基层单位和各级医院临床医师的临床实践提供了指导性文件。心衰已成为心

2、血管领域最大的战场及最难攻克的堡垒！急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病史,可以是收缩性或舒张性心力衰竭,起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。急性心力衰竭定义急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综

3、合征。急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床类型由以下疾病所致最常见1.急性左心衰1慢性心衰急性失代偿2急性冠脉综合征3高血压急症4急性心瓣膜功能障碍5急性重症心肌炎和围生期心肌病6严重心律失常2.急性右心衰3.非心源性急性心衰1高心排血量综合征2严重肾脏疾病3严重肺动脉高压4大块肺栓塞等急性心衰的临床类型急性左心衰严重程度分级1>Killip分级：急性心肌

4、梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心源性休克,低血压（收缩压<90mmHg）、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。分级症状与体征2>Forrester分级—用临床特点和血液动力学特征分级3>临床严重程度分级临床病情严重程度分级主要根据末梢循环的望诊和肺部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析。分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有

5、Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有Ⅰ～Ⅳ级病情逐渐加重，其病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。典型的临床表现为严重呼吸困难,如端坐呼吸,甚或站立,平卧后诱发或加重的咳嗽,干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血,吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、焦虑、大汗淋漓,极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。AHF临床表现典型体征为初起血压升高、脉搏快而有力,若未及时处理,20～30min后则血压下降、脉搏细速,进入休克而死亡,部分患者表现为心跳骤停。肺部听诊早期可闻及

6、干性啰音和喘鸣音,吸气和呼气相均有窘迫,肺水肿发生后闻及广泛湿啰音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。胸部X片显示:早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚,肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿,弥漫满肺的大片阴影。用Swan－Ganz导管做血液动力学监测,患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数(CI)降低。AHF实验室和辅助性检查实验室和辅助性检查包括心电图、胸部X线检查、超声心动图、动脉血气分析、常规实验室检查项目(如血常规、血生化等)、心

7、衰的生物学标志物(BNP/NT-proBNP)和心肌坏死标志物(包括cTnT或cTnI、CK-MB等)。急性左心衰竭的诊断指南建议，对于可疑病例应先根据上述左心衰竭的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNP。如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急性左心衰竭的诊断流程BNP/NT-proBNP有无异

8、常基础心脏病史、心衰临床表现，心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常(血氧饱和度＜90%)、超声心动图初始治疗。初步诊断(拟诊)考虑肺部疾病或其他疾病初始治疗进一步治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度程度、确定病因评估严重程度、确定病因。正常急性右心衰的诊断急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咳血痰、皮肤湿冷、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低和肺