(临床医学)妊娠期糖尿病产房

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1、妊娠糖尿病的监测与管理首都医科大学北京妇产医院妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。糖尿病合并妊娠1．妊娠前已确诊为糖尿病。2.妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。（1）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖在11.1mmol/L（200mg/dl）以上者。（2） 妊娠20周

2、之前，空腹血糖（FBG）升高达7.0mmol/L（125mg/dl）以上。正常妊娠糖代谢的特点轻度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰岛素妊娠妇女FBG较非孕妇女低10％，原因如下：孕妇除本身需要外，尚需血糖供给胎儿生长。胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不能利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。妊娠期肾血流量及肾小球均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，致尿排糖增加。空腹孕妇胰岛素清除糖的能力较强。妊娠期妇女进食碳水化合物后，血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也较缓慢，胰岛素分泌也呈类似变化。提示：正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期，这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有关

3、。妊娠期脂肪代谢正常妊娠→饥饿→脂肪分解代谢↑→血中游离脂肪酸↑→产生酮体↑这种现象与HPL具有较强促进脂肪分解及酮体形成有关。GDM的病因和发病机制胰岛素抵抗（IR）加重和胰岛β细胞功能缺陷妊娠存在IR的原因：胎盘分泌的激素，如PRL、孕酮、雌激素、胎盘生长激素等；同时妊娠期糖皮质激素也与IR有关。GDM晚期的游离脂肪酸水平较正常妊娠↑→FFA抑制磷酸肌醇激酶－3活性→INS敏感性↓GDM与炎症反应血糖高→血管流变学改变→血管内皮机能障碍，促进炎症反应，炎症因子包括CRP、TNFα、Leptin脂联素、抵抗素等。GDM的诊断GDM筛查筛查对象高危因素：年龄、不良孕产史、死胎或新生儿死亡

4、史、既往糖尿病(伴发口服避孕药或妊娠)、糖尿病家族史、妊娠间断地两次发现糖尿、妊娠反复霉菌性阴道炎本次BMI（体重Kg/身高2（米）＞25Kg/M2不需筛查的低危人群：年龄＜25岁BMI正常（＜25Kg/M2）一级亲属中无DMDM发生低的民族筛查时机：24～28周。筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。在无高血糖情况下,评估中等度或高度危险因素的妊娠糖尿病应遵循如下方法之一.一步法:直接作OGTT试验,该法在高危人群中成本收益较好.二步法:第一步:测口服50g葡萄糖(glucosechallengetest,GCT)后1小时血浆或血清葡萄糖浓度.第二步:在上述值超过葡萄糖

5、阈值后作OGTT试验以确诊.初诊50g葡萄糖1h血糖<140mg/dl140-189mg/dl≥190mg/dl24-28周75gOGTT空腹血糖重复≥2项异常<105mg/dl≥105mg/dl确诊GDM确诊GDM国外常用的OGTT诊断标准血糖mg/dl（mmol/L）葡萄糖(克)空腹1h2h3hNDDG100105（5.8）190（10.6）165（9.2）145（8.1）ADA10095（5.3）180（10.0）155（8.6）140（7.8）ADA7595（5.3）180（10.0）155（8.6）Fernando100100（5.6）190（10.6）165（9.2）145

6、（8.1）WHO75126（7.0）200（11.1）国内75100（5.6）185（10.3）155（8.6）120（6.7）GIGT诊断标准1.OGTT中1项≥上限值2.OGTT中第2小时血糖120~164mg/dlIGTⅠ：OGTT中1项≥上限值IGTⅡ:OGTT中第2小时血糖120~164mg/dlIGTⅢ:Ⅰ＋ⅡGDM对孕妇的影响1.流产、泌尿生殖系感染、早产（6～25%）2.高血压为非糖尿病的2～3倍眼底、肾功、微循环3.羊水过多、胎膜早破5.酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷6.手术产率高、产后出血、产褥感染高对胎儿的影响胎儿畸形率高，主要见于DM合并妊娠且受孕期血糖较高者巨

7、大儿，低体重儿死胎死产率高新生儿低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症和呼吸窘迫征照片GDM孕期监测动态监测孕妇末稍微量血糖、必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平，孕期监测尿糖意义不大。糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，