治疗心血管病药物的合理应用及其安全性

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1、治疗心血管病药物的合理应用及其安全性北京协和医院心内科严晓伟用药中应注意的问题•药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用•掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药•兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用•尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物•慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性•心血管药物的治疗指数低降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查l每日食盐摄入量广东6~7上海8~9北京14~15东北和西北地区18~19l盐敏感总体人群25%高血压患者60%联合用药的协同作用ACEI或ARB利尿剂交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠血压的“点”与“全景

2、”：诊所血压与动态血压(mmHg)0动态血压诊所血压-5常规测量时间平均血压-10药物B变化-15药物A给药-200700110015001900230003000700时间(h)NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.24hABPM和家庭自测血压n24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性n能更敏感地预测心血管事件发生n可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度n家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压Syst－Eur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治

3、疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组55相相4对4对风风3险3险比22比1100908580757065605550908580757065605550舒张压临界值舒张压临界值mmHgmmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组55相相4对4对风风3险3险比22比1100908580757065605550908580757065605550舒张压临界值舒张压临界值mmHgmmHgPROGRESS研究：联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量危险比药物治疗安慰剂(95%的可信限)

4、有利于药物治疗有利于安慰剂卒中*联合用药1502550.57(0.46-0.70)单药治疗1571650.95(0.77-1.19)合计3074200.72(0.62-0.83)严重血管事件*联合用药2313670.60(0.51-0.71)单药治疗2272370.96(0.80-1.15)合计4586040.74(0.66-0.84)0.51.02.0危险比Progress:基础血压与降压受益事件数量危险比药物治疗安慰剂(95%的可信限)有利于药物治疗有利于安慰剂收缩压160571060.53(0.38-0.73)收缩压140-15954870.59(0.42-0.84)收缩

5、压<14039620.61(0.41-0.91)舒张压9527680.38(0.24-0.59)舒张压85-9465990.64(0.47-0.88)舒张压<8558880.63(0.45-0.88)合计1502550.57(0.46-0.70)0.41.02.0危险比1.ECST2.NASCET颈动脉狭窄患者3.UK-TIA血压对卒中危险的影响狭窄组<130130-149150-169>=170mmHgmmHgmmHgmmHg双侧<70%1111(0.69-1.44)(0.84-1.19)(0.83-1.20)(0.78-1.29)单侧>=70%1.901.181.271.6

6、4(1.24-2.89)(0.92-1.52)(0.99-1.64)(1.15-2.33)双侧>=70%5.972.540.971.13（2.4-14.7）(1.47-4.39)(0.4-2.35)(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ASA2007缺血性卒中指南•对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压•溶栓治疗前血压应控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后维持血压180/105mmHg以下至少24小时•通常认为血压显著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者

7、需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。卒中急性期的降压治疗：PRoFESS®研究p=0.23）%HR0.9595%CI0.86-1.04卒中复发n=10,146n=10,186率（来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者PresentedatESC2008（第17届欧洲卒中会议）心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响－DIG研究病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.MonthNEJM1997;336:525