糖尿病健康管理规范解析

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范解析主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求服务记录考核指标2010年3月1日健康管理健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和以及对健康危险因素进行干预的全过程。2010年3月1日服务对象辖区内35岁以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35岁以后明显上升.糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。2010年3月1日服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有

2、针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2010年3月1日2型糖尿病高危人群为年龄≥35岁,BMI≥24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；2010年3月1日高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。加强筛查，尽早检出糖尿病利用

3、分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查2010年3月1日定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预人群中50%2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛

4、细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段2010年3月1日强化生活方式干预预防糖尿病的可行性以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30%-50%芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且

5、显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持2010年3月1日生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周2010年3月1日（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容：1.测量空腹血糖和血压，并

6、评估是否存在急性并发症状，高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；酮症酸中毒有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情况。如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病

7、时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）2010年3月1日2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）），检查足背动脉搏动。3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。5、了解患者服药情况。2010年3月1日6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。2型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖（mmol/L）药物反应并发症处理方法随访时间<7.0无无维持现状

8、1-2月≥7.0(一次)不良反应无调整增加现药的剂量更换增加不同类降糖药2周连续两次血糖控制不满意难以控制新出现或原有加重转诊2周2010年3月1日7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。防治糖尿病的三个“五”预防糖尿病的五个要点治疗糖尿病的五驾马车监测糖尿病的五项达标2010年3月1日预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多