多发伤的早期外科临床处理

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1、多发伤的早期外科临床处理7/9/20211多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。7/9/20212多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重者。7/9/20213

2、严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。7/9/20214一、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察7/9/20215严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。7/9/20216（二）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高7/9/20217。严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受

3、创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。7/9/20218多发伤的病理生理变化损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部高颅压脑脑疝败血症胸部心循环功能不全腹部换气不足肺ARDSDIC骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克肾肾功能不全7/9/20219有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别是49.3%，58.3%，60.4%，及7

4、1.4%。胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑外伤合伴休克者死亡率可高达90%。7/9/202110（三）伤势重，休克发生率高7/9/202111严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。7/9/202112解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性

5、心肌梗塞所致）有时同时存在。在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。7/9/202113（四）严重低氧血症7/9/202114严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%。尤其是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2可低至4.0~5.3kPa(30~40mmHg)严重水平。7/9/202115严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明显的下降4.6~6.1kPa（34.5~46mmHg)，临床特点可分两型：一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥

6、不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。7/9/202116三、多发伤的急救7/9/202117严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划的内容是VIPC！7/9/202118（一）V=Vcentilafion要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。7/9/202119在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下：7/9/2021201.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。

7、7/9/2021212.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。7/9/202122（二）I=Infusion指输液、输血扩充血容量及细胞外液。7/9/202123多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在1000~2000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个15~30min内快速输入平衡盐液2000ml，以求伤情迅速好转。7/9/202124对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈

8、静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液1000~1500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型全血400~600ml。7/9/2