多发伤的早期处理

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1、多发伤的早期外科临床处理河南科技大学第一附属医院张怀玉主任医师教授8/25/20211在现代社会，随着工业、交通、农业机械的发展，严重创伤的发生率日渐增多。一些发达国家几乎每时每刻都有大量的创伤事故发生。据统计，美国每年交通事故有2175万次，1000万以上的致残，15万人死亡。8/25/20212英国每年创伤高达950万人次，200万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡。近年来我国发生的车祸显著增加，据统计；2009年全国混合车道共发生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受伤，直接经济损失9.1亿元，全国万车死亡率为3.6起。8/25/202

2、13在美国40岁以下人群中，创伤死亡占第一位，伤后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染和多脏器衰竭。因此，严重创伤的救治已成为现代创伤外科中一个十分突出的问题。8/25/20214多发伤不是各种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当，后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临

3、床综合症。8/25/20215多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重的损伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重者。8/25/20216一、多发伤的发生率、致因及损伤部位8/25/20217严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落伤等所致。根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故的1678例伤员中，多发伤占65%。意大利在发生一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%。Scalea报道一组高空坠落伤，凡从五层高楼坠下的伤员为全部多发伤。8/25/20218解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重多发伤占65%，其中66.4%为车祸所

4、致。各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%，解放军总医院统计，在3年来1300例的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。8/25/20219二、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察8/25/202110严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这

5、些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。8/25/202111（二）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高8/25/202112。严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。8/25/202113多发伤的病理生理变化损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部高颅压脑脑疝败血症胸部心循环功能不全腹部换气不足肺ARDSDIC骨盆

6、肝肝功能不全四肢出血性休克肾肾功能不全8/25/202114Faist报告526例多发伤，到达医院2h内死亡93例（18%），几乎全部伴有严重颅脑外伤。解放军总医院统计急诊科死亡的严重多发伤36例，来院1h死亡19例（52.8%），2h内死亡14例（38.9%），3h内死亡3例（8.3%）。主要的致死原因是严重的颅脑外伤、胸部外伤。8/25/202115有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别是49.3%，58.3%，60.4%，及71.4%。

7、胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑外伤合伴休克者死亡率可高达90%。8/25/202116（三）伤势重，休克发生率高8/25/202117严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。Litwin指出，每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。8/25/202118解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所

8、致）有时同