[健康]急性冠脉综合征

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1、急性冠脉综合征汉川市人民医院内二科夏银稳定义急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞ACS分类不稳定心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死UA和USTEMI为罪犯血管未完全闭塞，血栓主要成分为血小板，称为白血栓STEMI为罪犯血管完全闭塞，血栓主要成分为纤维蛋白，称为红血栓UA/NSTEMI的病因及发病机制ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、

2、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级分级心绞痛临床表现I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力引起心绞痛发作日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可出现心绞痛UA/NSTEMI的临床表现①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间

3、通常在2Omin以上②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）变异性心绞痛特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解STEMI的临床表现疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈

4、的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别多表现为非Q波型心肌梗死，与STEMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-40%），但多支病变和陈旧性心梗发生率比ST段抬高者多见,糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病较STEMI更常见ACS鉴别诊断主动脉夹层肺动脉栓塞病毒性心肌炎急性心包炎早期复极综合征其他如自发性气胸、带状疱疹、反流性食管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全体征大部分UA/NSTEMI可无明

5、显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音（S3）、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征STEMI可有休克、急性肺水肿、机械并发症如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或腱索断裂所致相应体征心电图（一）迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现心电图（二）UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善（假性正常化），发作后恢复原倒

6、置状态心电图正常并不能排除ACS的可能性心电图（三）NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死AMI的诊断标准必须至少具备以下3条标准中的2条①缺血性胸痛的临床病史②心电图的动态演变③心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，做心肌标志物及常规血液检查实验室检查（心肌损伤标志物）检

7、测时间cTnICK-MB开始升高时间（h）2-46峰值时间（h）10-2418-24持续时间（d）5-143-4心肌损伤标志物（二）cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高特异性，但在作出NSTEMI诊断时，应结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8～12h再测定肌钙蛋白cTnT和cTnI与ACS患者死亡危险性呈现定量相关关系血清心肌标志物