麻醉科疑难病例

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1、病人，女性，33岁，70kg.41周妊娠临产，引产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇既往无循环、呼吸系统疾病，妊娠期无高血压病等合并症。入手术室时血压109/70mmHg，脉搏88次/分，硬脊膜外隙穿刺置管顺利，麻醉平面T8-L5，手术至清除胎盘过程中出血较多，血压下降到89/60mmHg，心率升至108次/分。10分钟后子宫收缩乏力，宫体内注入催产素20单位，同时自输液管滴入催产素20单位，3分钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难，继而烦躁不安，颤抖，口唇发绀。测麻醉平面在T8水平，血压60/40mmHg，心率128次/分。5分钟后

2、病人极度呼吸困难，收缩压下降至26mmHg，立即快速输入右旋糖酐500ml，输血300ml，20分钟后血压上升到术前水平，呼吸循环功能稳定，此后病人恢复顺利无后遗症发生。讨论与分析1.缩宫素是产科的常规用药，如用量和用法不规范，常引起全身性作用。2.子宫的收缩取决于子宫肌肉的功能状态、子宫血流供应和血液回收，以及循环中催产素的浓度。产妇的许多病理问题可以影响子宫血流，麻醉减轻或消除子宫收缩痛，有课反馈性降低内源性催产素的分泌量，因此适当应用外源性催产素是适宜、合理的。但是催产素和麦角新碱都属于神经垂体激素类物质，对心血管系统有一定影

3、响。小剂量应用，病人可表现为一过性的心悸和呼吸加快，大量使用则可以引起不良后果，甚至出现意外。1.静脉注射催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，尤其肺小血管的强烈收缩，可导致肺通气/血流比例失调。反复大剂量使用则会引起病人呼吸困难，胸闷，咳嗽及低血压等。2.麦角新碱与催产素相似，过量使用也会引起严重不良反应，外周血管收缩更为显著，导致血压迅速升高，对合并妊高症者极为不利。防范与处理缩宫药的使用剂量应规范，严禁随意大剂量反复使用催产素。催产素所致低血压、胸闷、呼吸困难等不良反应，易于羊水栓塞的表现相混淆，导致判断和处理错

4、误。对于子宫收缩不良应分析其原因针对性进行综合处理，如果是母体低血压导致子宫血流减少，应用麻黄碱等药物升高血压增加子宫血流量。如果是内源性催产素不足，可以先子宫肌内注射催产素10单位，然后用1%催产素持续静脉滴入，维持有效的体内催产素浓度。如果病人有妊高症，应严禁使用麦角新碱。病人女性，42岁，58KG。临床诊断子宫肌瘤，拟在蛛网膜下隙神经阻滞麻醉下行全子宫切除术。病人全身情况较好，各项化验检查及心电图大致正常。病人入手术室后采取右侧卧位，麻醉医师选择L2-3椎间隙穿刺，当进针达到一定深度时，病人左下肢由弯曲状突发性伸直，并有疼痛感

5、，此时观察有脑脊液回流，即经穿刺针注入重比重局麻药（配方为0.75%布比卡因2ml,50%葡萄糖液0.7ml,3%麻黄碱0.3ml）共3ml，注药期间病人突然喊叫左下肢严重疼痛，且难以忍受，但1分钟后疼痛消失，术中麻醉效果完善。术后第二天病人双下肢疼痛严重，且伴左下肢肌力明显减退。经影像学（MRI）检查提示：L2-3椎管内有异常信号，但不能明确诊断。后经脱水、消肿、消炎、营养神经、理疗等方法治疗1年，效果虽有改善，但病人左下肢肌肉明显萎缩，其大腿内侧仍持续轻度疼痛，并行走呈跛行。讨论与分析1.由于蛛网膜下隙穿刺针较细（针内针），针头

6、刺入蛛网膜下隙，其脑脊液经穿刺针回流较为缓慢，操作者误认为尚未进入蛛网膜下隙，故继续进针，当针尖刺入过深，可伤及马尾神经或脊神经后跟，因此病人即刻出现刺激性发射（左腿突发性伸直）。2.穿刺针刺伤马尾神经或脊神经跟，神经组织表层（保护膜）破损，局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，除与神经长轴以及神经膜上的受体部位接触外，也经神经表层破损处渗透其深部，从而造成某一马尾神经或脊神经后跟的局麻药中毒，最终导致左下肢感觉（疼痛）与运动（跛行、肌肉萎缩）障碍。防范与处理1.椎管内穿刺须逐层体会沿途组织感觉，并结合病人体重、体胖程度，估计穿刺针尖所处的

7、深度，切忌不应盲目追求穿刺深度。2.当穿刺针到达一定深度时，应稍暂停，以等待脑脊液的回流（因为有时脑脊液回流较慢），防止或避免失误而刺入过深，以致引起脊神经损伤。3.在穿刺操作期间，若病人突发性出现神经发射性症状，就应密切观察异常症状是否加重，必要时可采取大剂量糖皮质激素冲击疗法。病人，女性，63岁。诊断：急性腹膜炎，拟在气管插管静吸复合全麻下行剖腹探查术。麻醉经过平顺，术中探查见膀胱肿瘤侵犯子宫及盆腔壁，分离肿瘤组织时致使盆腔壁血管丛受损出血，术中共失血约4000ml，而术中输液3000ml，手术医生在压迫止血完成后，病人出现频发

8、室性早搏，静脉注射利多卡因60mg后短暂好转，但随后又再发，此时麻醉医师触摸病人头部感觉温度较低，急测鼻咽温32.2度，随即采取保温措施，以及腹腔以热盐水冲洗，并以热盐水垫压迫止血，输液、输血通路给予加温。经上述处理后，病人体温渐回升