疑难超声病例

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关于疑难病首诊一次诊断快速正确诊断疾病是各级医师一项重要的基本功，也是临床工作所追求的目标。作为一名优秀的超声医师在日常工作中就要做到跨学科的“一站式”服务（同时可进行多器官、多系统的全身检查）和“全天候”即时检查（不要求条件，随时可检查），就应该对各种疑难疾病做到首诊一次即能明确诊断。这就是一切为病人着想。对疑难病做到首诊一次确诊主要是对病人有利，能节约时间，按照时间即生命、时间就是金钱的理念，一次诊断能使病人尽快得到治疗，甚至挽救其生命，并能节省病人的多项费用，减少病人往返次数和种种麻烦，缩短就诊时间，提高工作效率。实际上也是为国家节约，体现目前提倡的节约型社会之理念。所谓疑难病例就是病情复杂曲折的常见病（涉及多器官、多系统病变）和疑难的少见疾病。超声显像检查要做到首诊一次诊断绝非易事，需要超声医师具有认真负责的精神、过硬的基本功、周密而迅速的判断能力和对疑难疾病诊断追寻到底的决心。以下实例力图说明达到一次诊断的要领和经验。例1：患者女，32岁。3个月前患者因“感冒”，发热、咳嗽、头疼，劳累后心慌、气短，渐加重。一个月来发生右眼视物模糊来诊。超声显像检查心脏彩超显示心内结构未见异常，肝、胆、胰、脾、双肾超声显像检查未见异常。血管系统超声多普勒显像检查显像显示右颈动脉、右腋动脉、右桡动脉无血流频谱，右眼动脉及右视网膜中央动脉血流明显减低。左颈动脉、左腋动脉、左桡动脉、左眼动脉及左视网膜中央动脉血流正常。超声提示多发性大动脉炎。例2：患者男，54岁。低热、腹痛近20年。患者于20年前感冒后逐渐发生低热、腹痛，查体无阳性发现，实验室多次检查血象正常范围，红细胞沉降率及各类酶数值在正常上限或略高，曾抗炎治疗无效。长期以低热、腹痛待查多次入院诊疗，曾开腹探查2次未有阳性发现，院内外多次会诊未能明确诊断。1989年10月18日21 再次住院，内科要求做肝、胆、胰常规腹部超声检查。病人体瘦，慢性病容，精神略差。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。作者当时考虑病人长期低热、腹痛，应该有病灶存在于体内，只不过以往未能发现。为了排除血液病疾患，遂对腹腔淋巴结进行检查（内科并未要求）。腹腔淋巴结应在动脉旁边寻找，此病人未发现有肿大淋巴结，但发现腹主动脉病变，显示为管壁不均匀增厚，回声增强，并有不规则斑块。“难道以往没有医师查体发现异常吗？”“只有一位医生，马万森教授曾在左下腹听到过血管杂音。当即作者给患者进行了详细的血管超声检查，发现腹主动脉、腹腔动脉、肝固有动脉和脾动脉的起始部、肠系膜上动脉、左髂动脉均发现了异常，管壁节段性增厚、回声增强，以左髂动脉为明显，管壁呈现明显的双侧限局性增厚。作者又进行了听诊，在患者左下腹（左髂动脉处）听到了柔和的微弱的吹风样血管杂音。超声提示多发性大动脉炎。例3.患者女性，68岁。10年前因肾脏恶性肿瘤行右肾全切除（病理报告为透明细胞癌）。2年前常规B超检查右肾区有一肿物，逐渐增大，半年期CT检查证实右肾区有肿物，考虑肾癌复发？多次B超检查均在右肾区发现肿物，但未能明确判定肿物的来源及性质，来我院行B超会诊。腹部超声显像检查肝、胆、胰、脾未见异常；左肾略大（代偿性），右肾区显示一个8.7x7.2cm，边界清楚的中等回声区，向左上压迫下腔静脉，彩色多普勒超声显像显示肿物后方有一个彩色血流，可引出类似肾动脉的血流频谱。二维超声显像及彩色多普勒血流显像根据声像表现判定肿物为实性肿块，并位于腹膜后原肾脏位置。根据多普勒血流频谱图形为类似肾动脉频谱图形的肾上腺动脉而非新生血管。因此，该肿瘤为良性肿瘤，来源于右肾上腺。最后判断为右肾上腺无功能性良性肿瘤。例4.患者女性，53岁。发热、口干、ALT增高伴蛋白尿1个月入院。患者于1985年4月开始出现受凉后发热，体温38.4℃，伴乏力、食欲不振、出汗、眼干、口干。门诊检查尿蛋白（+），白细胞5~7个，红细胞3~5个。抗菌治疗后热退，3周后又开始发热，其后上述症状渐加重。实验室检查血红蛋白81g/L，红细胞2.86x1012/L，网织红细胞0.006，尿红细胞8~10/HP。尿蛋白定量24g/24h。尿镜检红细胞形态异常，中段尿培养及尿抗酸杆菌均阴性。IgG32.7g/L，IgA及IgM正常，抗核抗体（ANA）及类风湿因子均阴性，血碱性磷酸酶（ALP）、血脂及钙磷均正常范围。超声显像诊断肝脏增大，肝被膜不光滑，肝实质回声不均匀，弥漫增强，门静脉正常，胆囊壁增厚，脾脏轻度增大，彩色多普勒血流显像脾脏血流丰富，双肾形态大小正常，肾皮质回声轻度弥漫性增强。超声提示：肝脏弥漫性病变，脾轻度增大，双肾皮质轻度弥漫性病变（干燥综合征引起的肝、脾、肾病变）。21 例5.患者男性，20岁。外院B超诊断，双肾“髓质海绵肾”，要求我院B超会诊。超声显像检查肝、胆、胰、脾未见异常。双肾形态大小正常，肾被膜光滑，肾皮质、髓质分界清楚，皮质厚度、回声正常，肾髓质增大，回声增强，为均匀高回声的矩形体，肾盂肾盏不扩张。超声提示双肾肾钙质沉积症。当即给患者做了甲状旁腺检查，发现有3个甲状旁腺腺瘤。超声提示双肾钙质沉积症及甲状旁腺腺瘤。本例说明超声医师还应具备钙磷代谢障碍的内分泌疾病知识。例6.患者女性，34岁。因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后2个月复查B超，当时发现肝门区有限局性液体和斑块强回声，当时考虑斑块强回声及液体是否为术中遗留物，进一步扫查肝门区在门静脉前方未找到正常总胆管而是有壁的无回声区，最后判定该无回声区为总胆管囊肿伴结石而原手术为阴性开腹，误切了正常胆囊（术中发现其总胆管上端比正常总胆管宽1倍，但未继续向远端探查）。其根源在于超声误诊为胆囊结石。本例说明误诊的超声医师对于正常胆囊和正常总胆管的解剖位置不甚清楚，只知胆囊结石而不知总胆管囊肿结石，因此将总胆管囊肿结石误报为胆囊结石，说明超声医师应具备解剖学等基础知识的重要性。例7.患者男，37岁，2周来低热、头痛、腹胀、食欲减退，但无恶心、呕吐。在本市多家医院检查，丙氨酸氨基转换酶50U/L，多次检查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标均为阴性，胆固醇490mg%，三酸甘油脂583mg%，来做超声显像检查。患者既往无病毒性肝炎接触史，其父十年前死于肝内胆管癌。超声显像检查肝脏略增大，肝被膜不光滑呈颗粒状，肝内血管不清晰，肝实质回声弥漫增强，门静脉1.3cm，脾脏轻度增大。追问病史患者7、8年来因工作原因（商业）饮酒过多，300g/日以上，超声显像诊断为酒精性肝病，脂肪肝，脾大。例8.患者男，51岁。因复查肾囊肿来做腹部B超检查，发现肝、脾增大，追问病史，否认肝炎病史及接触史。近5年多次健康体检肝脏未见异常，双肾囊肿。丙氨酸氨基转换酶60U/L，乙型肝炎病毒学指标为阴性，胆固醇490mg%，三酸甘油脂583mg%，本次超声显像检查肝脏增大，肝被膜不光滑呈颗粒状，肝内血管不清晰，肝实质回声弥漫增强，门静脉1.7cm，脾脏中度增大（厚度6.8cm），胆囊增大，总胆管1.68cm。追问病史患者有30余年饮酒史，250g21 /日以上。超声显像诊断为酒精性肝硬化、门脉高压，脾大、胆囊增大、总胆管增宽，双肾囊肿。例9.患者女，49岁，食欲不振2周，皮肤黄染1周。患者2周前开始出现头昏、乏力、胸闷、食欲不振、厌油、恶心、未吐。一周前开始出现皮肤黄染，尿黄似浓茶，但尿量无明显减少。肝功能检查发现丙氨酸氨基转换酶及胆红素增高，门诊以黄疸待查收住院。患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，大便颜色如常。实验室检查总蛋白50.8g/L，白蛋白33.6g/L，丙氨酸氨基转换酶468U/L，门冬氨酸氨基转换酶362U/L，总胆红素106μmol/L，直接胆红素46μmol/L。尿素氮5.36μmol/L，肌酐64μmol/L。空腹血糖5.4mmol/L，乙肝病毒标志物HBsAg（-），HBeAb（-），HbcAb（-）。当地县医院拟诊“梗阻性黄疸、胆囊萎缩”，需外科切除胆囊。病人拒绝手术即转我院诊疗。超声显像检查肝脏形态大小正常，肝被膜不光滑，肝实质回声轻度不均匀增强，光点增粗。总胆管内径0.6cm，胆囊6.0x2.0cm，壁光滑，其内未见异常回声，胰、脾、双肾未见异常回声。超声诊断为：1.弥漫性肝脏损害；2.胆囊、总胆管、胰、脾、双肾未见异常。追问病史，患者为油漆工人，工作20余年，未有相应的劳动保护。根据超声显像特征并结合病史及临床表现判定该患者为中毒性黄疸性肝病。例10.患者男性，46岁，因门静脉高于、脾大5年，多次发生上消化道出血，3天前行脾切除术。一周前又发生上消化道出血，急诊入院。临床一直按肝硬化、门脉高压、脾大、上消化道出血诊治。否认肝炎病史。其母患有相同病症，亦按肝硬化、门脉高压、脾大，切除了脾脏。入院查体：血压110/60mmHg，脉搏100次/分，呼吸18次/分，轻度贫血貌。皮肤、巩膜无黄染。面部及全身皮肤无出血点及蜘蛛痣，无肝掌。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。腹部膨隆，左肋下缘见手术切口瘢痕，脐部轻度膨出，肝脏下缘可触及，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。实验室检查：血红蛋白110g/L，白蛋白39g/L，肝功能正常。HBsAg、HbeAg、HBcAb及HBVDNA均呈阴性。超声显像检查显示肝脏失常态，略增大，被膜尚光滑，肝脏实质及血流甚少，肝内充满多个椭圆形囊性无回声，并互相联通。门静脉1.6cm，脾脏已切除。超声显像诊断Caroli氏病（肝内胆管囊性扩张病，复合型）。Caroli21 氏病复合型即肝内胆管囊性扩张合并肝脏纤维化，并可引起门脉高压、脾大及上消化道出血。其母患病病史、症状及临床经过与该患者相同。本例外科长期误诊为肝硬化、门脉高压、腹水、上消化道出血，并作了脾切除，说明本病种少见，而且以往的超声医师对本病缺乏认识。例11.患者女，36岁，发热、疲劳乏力半年，加重2周。患者于半年前无明显诱因开始发热，体温波动于38.3~38.9℃，曾给与抗感染治疗无效。病程中患者自觉疲劳乏力，无咳嗽、气急、呕吐及尿频、尿急。2个月前开始下颌部位疼痛，并伴皮肤发红。近一周发现尿黄，巩膜黄染，食欲明显减退，伴乏力，既往身体尚好，无肝病黄疸史，无腹痛及肝炎接触史，亦无输血史。家族成员均身体健康。查体全身表浅淋巴结无肿大，无皮疹，皮肤黄染，下颌部位局部压痛，皮肤发红。全身各关节无红肿及功能障碍，四肢肌力检查近端肌力III-IV级，远端肌力V级。实验室检查尿三胆阳性，ALT136U/L（穆氏法），黄疸指数62U/L，血胆红素109.44μmol/L。碱性磷酸酶96U/L，γ-谷氨酰转肽酶1.026U/L，甲胎蛋白29ng/ml，乳酸脱氢酶1460U/L。入院后行下颌部位局部活组织检查病理诊断为皮肌炎。腹部超声显像检查总胆管为1.4cm，胆囊为7.1x3.1cm，胰腺形态大小正常，胰头区多个淋巴结肿大，对总胆管有挤压现象。双侧卵巢明显增大，回声减低。诊断为皮肌炎合并恶性淋巴瘤，淋巴结压迫总胆管引起的梗阻性黄疸（非外科性黄疸），经病理证实为Burkitt恶性淋巴瘤。用环磷酰胺、激素等治疗2周后，胰头区淋巴结及增大的卵巢明显缩小，黄疸减退。病人一个月后死亡。例12.患者女，66岁，发热、疲劳乏力半年，加重2周。患者于半年前无明显诱因开始发热，体温波动于37.5~38.3℃，曾给与抗感染治疗无效。病程中患者自觉疲劳乏力，无咳嗽、气急、呕吐及尿频、尿急。近半月发现尿黄，巩膜黄染，食欲减退，伴乏力，既往身体尚好，无肝病黄疸史，无腹痛及肝炎接触史，亦无输血史。家族成员均身体健康。查体全身表浅淋巴结无肿大，无皮疹，皮肤黄染。全身各关节无红肿及功能障碍。实验室检查尿三胆阳性，ALT128U/L（穆氏法），黄疸指数52U/L，血胆红素109.44μmol/L。碱性磷酸酶96U/L，γ-谷氨酰转肽酶1.026U/L，甲胎蛋白29ng/ml，乳酸脱氢酶1460U/L。腹部超声显像检查总胆管为1.46cm，胆囊为6.5x3.1cm21 ，胰腺形态大小正常，胰头区多个淋巴结肿大，对总胆管有挤压现象。诊断为恶性淋巴瘤，腹腔淋巴结肿大压迫总胆管引起的梗阻性黄疸（非外科性黄疸）。由于胆道梗阻，胆汁返流引起的黄疸以往多数教科书均称为外科性梗阻性黄疸，其实在临床上还有多种疾病引起的梗阻性黄疸是非外科性的。作者多年来所诊断的梗阻性黄疸病例有以下多种：1．肝门部胆管癌2．总胆管结石3．总胆管癌4．总胆管转移癌5．胰头癌6．十二指肠Vater壶腹癌7．先天性胆道闭锁8．十二指肠憩室9．慢性胆管炎10．硬化性胆管炎11．胰头区淋巴结肿大压迫总胆管（恶性淋巴瘤）12．心衰及肝硬化引起胃肠管壁淤血、水肿其中前8种病变为外科性梗阻性黄疸（占梗阻性黄疸的大多数），后4种病变为非外科性梗阻性黄疸。曾有恶性淋巴瘤、胰头区淋巴结肿大引起梗阻性黄疸的患者被CT和临床误诊为胰头癌而行外科手术导致死亡的病例，应引起临床及影像学医师的重视。例13.患者男性，36岁。2年前参加长跑比赛后于当天晚上发冷、发热，体温达39.2℃。急诊发现尿隐血阳性，血肌酐128μmol/L，次日血肌酐为260μmol/L。当时按急性肾衰入院治疗，卧床，维生素C、葡萄糖静脉点滴，1周后恢复，血肌酐降至正常，出院。2个月后又因游泳后发现酱油色尿，此后尿隐血均为阳性。1周前查血肌酐125μmol/L，尿隐血阳性。超声显像检查肝、胆、胰、脾未见异常；双肾形态大小正常，表面光滑，双肾皮质回声轻度弥漫增强，彩色多普勒血流显像显示肾脏血流速度减低，超声提示双肾皮质轻度弥漫性病变。阵发性冷性血红蛋白尿（PCH，paroxysmalcoldhemoglobinuria21 ）为全身或局部受寒后突然发生的以血红蛋白尿（酱油色尿）为特征的一种罕见疾病。本病诱发因素多为受寒，表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然发生发热（可达40℃）伴寒战，全身无力、腰腿酸痛、腹痛、头疼、恶心、呕吐，随后排出酱油色尿，但都持续时间较短，多为几小时，偶有几天者。患者伴有黄疸、脾大，反复发作者可有含铁血黄素尿。例14.患者女性，56岁，低热左胸痛2个月，临床要求做腹部超声检查，肝、胆、胰、脾、肾未见异常。病人诉说左侧胸痛比较明显，作者当即给病人作了左胸超声检查，超声显像检查发现左侧6、7肋骨直径1cm圆形、均匀低回声结节，判定为肋骨转移癌，追问病史20年前因甲状腺功能亢进行甲状腺I131治疗。例15.患者男性，24岁，建筑工人。于工作中从高空跌落至左肋肋骨骨折，急诊入院。骨科按骨折处理。入院后2周突然发生腹痛，不伴恶心、呕吐及腹泻。内外科急会诊未能明确诊断，并未考虑脾破裂，仅要求常规腹部超声检查。超声显像检查发现脾脏稍增大，于脾脏上段内缘发现不规则无回声区，其内未见彩色血流，同时在腹腔内发现片状液性无回声区，超声显像诊断为外伤迟发型脾脏破裂出血，腹腔积液（血腹）。本例提示凡有因外伤左侧肋骨骨折者，均应常规检查脾脏，尤其是对迟发型脾破裂更应注意。例16.患者女性，36岁，左侧乳房乳头上方直径0.6cm均匀低回声小结节，作者根据结节位置和超声表现判定为乳腺癌，其后该病人在一家肿瘤医院进行超声引导下穿刺，病理报告未见癌细胞，但病人坚持要求作肿块切除术，术后病理报告为乳腺导管腺癌。例17.患者男性，48岁，超声显像发现右肝一孤立的直径1.5cm的低回声结节，其周有声晕，当时判定为转移性肝癌（患者无肝硬化）。根据声像图表现考虑此转移癌来源于大肠，又根据右半结肠血流流入右肝和左半结肠血流流入左肝的同位素试验，最后判断其原发灶在升结肠，当即作了右半结肠超声显像检查，果然发现了升结肠癌。例18.患者女性，59岁，无不适，体检超声显像发现腹水，扫查肝脏发现数个直径0.5cm21 低回声结节，根据声像特点判定该低回声结节为肝转移癌，其来源应该是腺体，又根据中老年男性腹水的首位原因为肝硬化、肝癌而中老年女性腹水的首位原因为卵巢癌的临床经验，当即给患者做了盆腔超声显像检查，结果发现左侧卵巢癌，据此明确了诊断（仅用时20分钟）。例19.患者男，68岁，腹胀3年，加重并伴双下肢水肿2个月来诊。患者于2年前无明显诱因出现腹胀，伴乏力、食欲不振、消瘦，无恶心呕吐，无腹痛、呕血、黑便。近1月自感腹胀痛加剧，伴双下肢水肿，气短、尿少来本科检查。既往无肝炎、结核。家族无乙肝病史。查体腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿。实验室检查全血细胞下降。门诊以全血细胞下降收入院，住院3周未能明确诊断。超声显像检查：肝硬化，肝左叶增大，尾叶明显增大，脾脏明显增大、腹水。超声提示肝硬化、脾大。考虑患者全血细胞下降为脾功能亢进所致。临床资料表明脾增大为正常脾3倍时，即可发生程度不等的全血细胞减少。脾功能亢进（Hypersplenism）是一种临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生的综合征，切除脾脏后血象可恢复正常，临床症状缓解。另外全血细胞下降亦可由再生障碍性贫血引起。再生障碍性贫血（Aplasticanemia）简称再障，系由多种病因引起，以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的早性障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细胞浸润无广泛网硬蛋白纤维增生，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。例20.女性，76岁，外院诊断原发性胆汁性肝硬化。患者3年前因右上腹部闷痛不适，就诊时发现肝肿大于右肋下2.5cm，肝功能检查SGPT50u，拟诊“肝炎”。经保肝治疗3个月，症状无明显改善。其后又反复发生疲乏无力，右肝区闷痛，食欲减退。于1年前逐渐出现尿黄、皮肤黄，大便色浅。本市某三甲级医院消化科诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。查体：体温、脉搏、呼吸及血压均正常。发育正常，营养中等，皮肤及巩膜轻~中度黄疸，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常，腹平软，无腹壁静脉怒张。肝下界在右肋下2.5cm处。质地中等，边缘钝。脾左肋下3cm。腹水征（-）。双下肢无浮肿。实验室检查：大便潜血（-），尿胆红素（+），尿胆原（-）。胆固醇468mg%，三酸甘油脂563mg%，凝血酶原时间正常。黄疸指数38u，总胆红素25.2（正常0~18.8），直接胆红素17.6（正常0~21 13）。A/G为3.6/3.1。SGPT40u，AKP36u（金氏）。免役学检查IgG2621mg%，IgA216mg%，IgM566mg%。类风湿因子试验（-）。乙型肝炎标志物（-），甲胎蛋白<30ng/ml。抗核抗体ANA（-）（<1：40），抗平滑肌抗体AMSA（-）(<1:20)，抗线粒体抗体AMA1：640（<1：20），抗壁细胞抗体PCA（-）（<1：20），抗肝肾微粒体抗体LKM（-）（<1：20），抗心肌抗体HRA（-）（<1：20），抗线粒体抗体M2AMAM2>200（0~20）。核包膜型1：640，包浆颗粒型1：640，透明质酸HA391（<110/ml），层粘蛋白LN108.00（95.0~135.0ng/ml），III型前胶原肽PIIIP1.06（0.3~0.8）。超声显像检查：肝被膜不光滑，呈颗粒状，肝实质回声不均匀，弥漫性增强增粗，肝内血管不清晰，尾叶厚2.9cm，门静脉1.35cm，总胆管上段1.0cm，总胆管下段1.6cm（胰头部位）。胆囊9.2x4.6cm。总胆管、总肝管壁增厚，回声增强。于肝固有动脉周围可见淋巴结肿大呈团块。超声诊断为梗阻性黄疸（胆囊增大、总胆管增宽），肝硬化（继发性胆汁性），门脉高压、脾大。梗阻性黄疸梗阻部位判定在十二指肠乏特氏壶腹乳头处（良性狭窄）。胃肠双重造影为浅表性胃炎、胃底静脉曲张、十二指肠憩室，ERCP证实十二指肠憩室压迫乏特氏壶腹乳头。例21.患者男性，62岁，活动后心慌气短2年，黄疸2个月，加重1周来诊。患者4年来经常受凉后咳嗽、咯白色泡沫样痰，以冬季发作频。一个月前因感冒发热咳嗽、咯痰，经抗炎治疗后，病情时轻时重，走路快时心慌胸闷、气急、腹胀，近1周黄疸及胸闷、心慌气短加重收入院。患者有10年高血压及冠心病史，吸烟史40余年，每日15支，家族史无特殊。查体：体温37.3℃，脉搏114次/min，呼吸30次/min，血压135/90mmHg，皮肤轻度黄染，无发绀；颈静脉怒张，双肺可闻及细湿罗音以右侧较明显，心尖搏动不明显，无震颤，心率112次/min，心律不齐，P2>A2，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部膨隆，肝脾触及不满意，移动性浊音（-），双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血红蛋白116g/L，白细胞8.9x109/L，中性0.79，淋巴0.15，嗜酸性白细胞0.04，单核细胞0.02。尿蛋白（+），白细胞0-1/HP，透明管型0-2/HP，肾功能、血脂及血钾、钠、氯等电解质均正常。血气分析：低氧血症。肝功能：丙氨酸氨基转换酶35U/L，门冬氨酸氨基转换酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白25g/L，总胆红素（T-BIL）13.6μmol/L，直接胆红素（D-BIL）6.9μ21 mol/L，凝血酶原时间17.1s，活化部分凝血活酶时间45.2s；HBsAg（-），抗HCV（-），抗HIV（-），癌胚抗原7.2μg/L。内科住院1个月黄疸病因诊断不清，要求超声显像检查。超声显像显示肝脾增大（中度），三支肝静脉及下腔静脉增宽（中等度），尾叶轻度增大，门静脉、脾静脉增宽，肠系膜上静脉增宽达1.36cm，胆囊增大，总胆管1.0cm（胰头处总胆管亦1.0cm），胰头及总胆管内未见占位性病变。超声诊断为淤血性肝硬化，门静脉和肠系膜上静脉增宽，胆囊增大，总胆管轻度增宽，其阻塞位置判定在十二指肠Vater壶腹乳头处（良性狭窄）。当即对病人进行心脏超声检查发现病人左心房扩大明显，右心房、右心室、主肺动脉扩张，二尖瓣形态未见异常但活动受限，开放幅度减小变慢（房室过血减少）。诊断为冠心病（心肌硬化型），左心房衰竭、右心衰竭。例22.患者女性，63岁，因消瘦、疲乏无力，怕冷，手心黄染，眉毛脱落4年在本市多家就医。患者近5个月来上述症状加重，终日疲劳，休息后不缓解，伴有怕冷汗少，食欲欠佳，便秘、腹胀，继之手心黄染，脱毛脱屑等症。体格检查:体温36.1℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，神志清晰，表情淡漠，语速较慢。全身皮肤呈暗腊黄色，以手、足掌心为著，巩模无黄染。皮肤粗糙，有鲮屑，指甲表面有裂纹，眉毛，睫毛，腋毛，阴毛稀疏。双肺呼吸音粗糙，心界稍大，心尖部可闻双期杂音。腹部稍膨隆，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。超声显像检查双侧甲状腺明显缩小，被膜不光滑，其内回声不均匀增强，未见限局性异常回声。甲状腺实质内彩色血流甚少。肝、胆、胆管、胰、脾、肾均未见异常。超声提示为甲状腺弥漫性萎缩性病变（桥本甲状腺炎）。心脏超声检查左房、右室、右室流出道轻度增大。二尖瓣回声中度增强增粗，开放受限（中度）。心脏超声提示二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）。本病为桥本氏甲状腺炎引起的甲状腺功能减低，甲状腺功能降低可引起多系统病变及相应症状。患者常就诊于多家医院多个科室，因未能明确甲状腺功能低下的诊断，因此经常诊断为“心脏病”等疾患。本例面黄、手黄，长期误诊为黄疸、肝病，而实际面黄、手黄的原因为胡萝卜血症（假性黄疸）。其为甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱，以致血浆胡萝卜素的含量增高。例23.患者女性，82岁，全身浮肿8个月，发热3周，内科住院1个月不能明确诊断。超声显像显示胆囊增大，总胆管1.54cm21 ，肝门部胰头区及脾门处淋巴结肿大，双腋下淋巴结及双侧腹股沟淋巴结肿大融合成团，脾脏增大（临床查体均未发现），超声提示恶性淋巴瘤（非霍奇金病）。本例临床医师竟然未能发现全身的浅淋巴结肿大和脾肿大，说明内科医师体检基本功的重要性。例24.患者男性48岁，因肥胖、腹胀、血脂、血糖异常升高来诊。患者既往体健，工作繁忙，因商业活动终日宴请，约20年饮白酒史，半斤以上/日。近4个月食量增加，饮酒更甚，渐发生明显肥胖，体重增加15公斤。自感疲乏无力，气喘、腹胀、双季肋部胀痛、不适。查体血压150/90mmHg，体胖、面红，腮腺部位明显肥大，心肺（-），腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），未扪及包块，双下肢（-）。实验室检查血红蛋白12.6g/L，白细胞8.36x109/L，中性0.73，血小板178x109/L，乳酸脱氢酶（LDH）291U/L，门冬氨酸氨基转换酶（AST）62U/L，肌酸激酶（CK）94U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，乳酸脱氢酶同工酶1（LDH1）33%，血胆固醇7.9mmol/L，甘油三酯（TG）3.68mmol/L，血清HDL1.49mmol/L，血清LDL4.68mmol/L。血糖8.9mmol/L。超声显像检查肝脏增大，肝被膜不光滑，肝内血管不清晰，肝实质回声不均匀增强，门静脉1.47cm，脾厚6.78cm，肋下2.5cm。胰腺及双肾未见异常。超声显像诊断：酒精性肝硬化、门静脉高压、脾大。例25.患者男，37岁，2周来低热、头痛、腹胀、食欲减退，但无恶心、呕吐。患者7、8年来因工作原因（商业）饮酒过多，250g/日以上，在本市多家医院检查，丙氨酸氨基转换酶50U/L，多次检查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标均为阴性，诊断不明。胆固醇490mg%，三酸甘油脂583mg%，来做超声显像检查。患者既往无病毒性肝炎接触史，其父十年前死于肝内胆管癌。超声显像检查肝脏略增大，肝被膜不光滑呈颗粒状，肝内血管不清晰，肝实质回声弥漫增强，门静脉1.3cm，脾脏轻度增大。超声显像诊断为酒精性肝病，脂肪肝，脾大。例26.患者女性，51岁。发冷、发热（体温39℃）4天，来做B超检查。患者于4天前无明显诱因出现发冷、发热、乏力，无咳嗽、胸痛、腹痛，无恶心、呕吐，腹泻，无尿频、尿急。门诊检查白细胞11x109/L，中性0.84，谷丙转氨酶88U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶115U/L，谷酰转肽酶62U/L，尿蛋白（+），尿红细胞3~5/HP，尿白细胞5~21 7/HP。查体：双眉部分脱落，以眉梢明显。甲状腺弥漫性对称性增大，较硬，无结节。心肺（-），腹软，肝脾未及，右上腹轻压痛。超声显像检查肝被膜不光滑，肝内回声不均匀弥漫增强、增粗；脾稍大，血流丰富；胆囊壁增厚，胆囊内和总胆管内有点状、絮状回声；双肾皮质轻度弥漫性回声增强。超声提示：弥漫性肝病，急性胆囊炎（轻型），脾轻度增大，双肾弥漫性病变。再次追问病史，患者10余年前因甲状腺肿大怀疑桥本病但未能明确诊断，也未治疗，患者同时发生绝经（37岁），亦未能明确诊断和治疗，近2、3个月双下肢膝关节疼痛、无红肿，无饮酒史、无服用避孕药及雌激素史。当即给病人行甲状腺超声显像检查，发现双侧甲状腺对称性弥漫性增大，回声增强，血流减少，超声提示：甲状腺弥漫性病变—桥本病。结合临床考虑病人有轻度甲低，其肝脏病变为自身免疫性肝炎。例27.患者男性62岁，一天前本单位体检B超发现“腹水、右下腹肿物及肝血管瘤”，为进一步明确诊断，要求我院B超会诊。患者既往体健，无不适。平时工作繁忙，常年坚持长跑锻炼，并进行一种头低足高运动项目。每年体检一次（包括B超检查），均未发现异常。无烟酒嗜好。其父40年前死于肝癌。追问病史患者3~4个月来略有消瘦，但腹围有增加，并无明显腹胀、乏力、纳差。病程中无腹痛、腹泻、呕吐、血便、盗汗、黄疸及粘膜出血。否认肝炎和结核病史。查体：T36.4℃,P76次/，R18次/分，Bp120/80mmHg。一般情况好，发育正常营养中等。皮肤粘膜无黄疸、蜘蛛痣及出血点，无肝掌。全身浅表淋巴结不肿大。心肺无异常，腹部略膨隆。右下腹可触及约6.0x5.0cm大小的肿块，质地中等，略有活动，表面光滑，边缘尚清，无压痛。肝脾未及，腹部叩之浊音。移动性浊音（-）。肠鸣音正常双下肢正常。腹腔穿刺未抽出腹水。超声显像检查：腹腔内可见片状无回声区，于右下腹回盲部位可见一个6.5x5.8cm边界清楚的中低回声区，与肠道关系密切，其周边及内部彩色血流甚少。肿瘤周围可见片状无回声区。在肝与膈之间、脾与膈之间以及整个腹膜均可见形态相似、大小不等的囊性无回声区，并未见彩色血流。肝、胆、胰、脾、肾及胃未见异常。超声提示：①右下腹囊实性肿物，来源于阑尾（阑尾粘液囊腺瘤）；②粘液瘤腹膜广泛种植（腹膜假性粘液瘤）；③腹水；④肝、胆、胰、脾、肾及胃未见异常。21 阑尾含粘液的囊性肿物有两种类型，一种是阑尾腔因严重闭塞而形成的潴留性囊肿，囊肿壁仅有单层上皮，不是真性肿瘤；另一种是囊壁上皮细胞呈乳突状排列的囊腺瘤。后一种粘液性囊腺瘤瘤壁破裂后，瘤细胞可在腹膜种植和生长，并分泌粘液，产生粘液性腹水。阑尾粘液性囊腺瘤十分少见，有报道说，国内一个有500张床位的医院，每年发现本病不超过一例。1901年Frankal首次报告阑尾粘液囊腺瘤并发腹膜假性粘液瘤。本病临床表现无特异性，主要表现为腹胀、腹块、消瘦，虽有大量腹水，腹部外形不似蛙腹。浊音不在腹部两侧，移动性浊音也为阴性。腹部虽膨大，但一般健康情况良好。腹水难抽或以粗针抽出胶冻状物为本病特点。文献中本病误诊率为70%以上。例28．患者女44岁，右侧小腿肌肉疼痛1月，加重3天。患者2个月来双下肢小腿肌肉疼痛，右侧严重。近一个月逐渐加重，不能行走，来诊。右小腿腓肠肌肿胀、压痛、紧张感，皮温略高，皮肤颜色无改变。近一周发生低热，乏力、恶心、未吐。既往病人患类风湿关节炎十余年，双手指关节可见畸形。患者长期服用：爱若华、乐松、莫比可及德保松注射剂。超声显像检查：右小腿腓肠肌中上段呈囊实性病变，肌肉损伤断裂，肌纤维回声不连续、排列紊乱，肌肉溶解病灶呈较均匀低回声，并有大量的液体无回声包绕其周，张力甚大。病灶穿刺抽出透明、无血性液体，即可与外伤性血肿及脓肿进行鉴别。首诊后第三日超声显像发现，双肾增大（左肾12.3x5.3cm，右肾11.6x5.2cm），肾皮质、髓质分界清楚，回声增强，厚度增加（左肾肾实质厚3.0cm，右肾肾实质厚2.6cm），肾盂肾盏不扩张。彩色多普勒超声显像显示肾脏血流中等度减少。超声显像诊断为，右小腿腓肠肌肌纤维溶解症，继发肾脏弥漫性病变（急性肾功能衰竭）。急性横纹肌溶解症是一组由各种原因引起的骨骼肌损伤，细胞膜遭受破坏，细胞内容物（如酶类、钾、磷、肌酐和肌球蛋白等）释放入血液中而发生的临床综合征。临床表现为横纹肌肌痛、肿胀、无力、棕色尿（肌球蛋白尿），主要特征是血清肌酸激酶（CK）、肌球蛋白升高和肌球蛋白尿，并继发急性肾功能衰竭。早期病因治疗减少肌肉损伤、恢复其血流，防治急性肾功能衰竭对改善预后有积极作用。本病早期的症状轻微且无特异性，包括肌肉组织的无力、触痛、全身不适以及恶心，这些症状容易被患者忽视。临床上最重要的表现是肌红蛋白尿以及尿比重大于1.025（尿中含有大量的肌红蛋白）。肌红蛋白尿色可以从最初的淡红色、深红色发展到酱油色。实验室检查最重要的指标为肌酸激酶急剧升高。例29．21 肾结石碎石术后肾脏损伤引发弥漫性血管内凝血。患者男，58岁，右肾结石行碎石术，术后半日即发生发冷、发热、腰胀痛、明显血尿。超声显像表现为右肾外形及结构均有明显改变，右肾明显增大，被膜不光滑，皮质、髓质分界不清，肾盂、肾盏亦不能显示。整个肾脏变为模糊不清的一团增大的不均质软组织回声团块。超声显像报告为右肾损伤，及功能明显受损。许多疾病在发病过程中都可以引起弥漫性血管内凝血（dessiminatedintravascularcoagulatcon，DIC），主要是由于促凝物质进入血液循环，而引起广泛的血液凝固。临床主要表现两种症状，一方面由于血液凝固后形成微血栓堵塞血管，组织器官发生缺血性损害；另一方面由于在血液凝固过程中大量的凝血因子（包括血小板）被消耗，同时激活继发性代偿性的纤维蛋白（原）溶解而发生严重的大量出血。本病分为急性和慢性两类。急性病势凶险，死亡率高；慢性者有时临床不易发现。本病临床主要表现为：出血、休克、内脏器官损害及溶血等。引起DIC的病因很多，其中以感染和肿瘤最为多见。例30．胸痛、心电图异常、血清酶谱增高—急性胰腺炎。患者女性，68岁，胸痛及心前区心窝部疼痛6小时，以冠心病、心绞痛、不除外心肌梗塞收入院。查体：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压130/90mmHg，心音较弱，双肺（-），左中上腹有压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。心电图示：ST-T改变，提示心肌供血不足，血谷草转氨酶（SGOT）86U/L，谷丙转氨酶（SGPT）74U/L，肌酸磷酸激酶（CPK）1004U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1263U/L，淀粉酶（Amy）2240U/L，胸部X线检查（-）。经进食、抗炎、改善冠状动脉供血等处理后第4天复查SGOT、SGPT、CPK、LDH降至正常，10天后淀粉酶恢复正常，检测心电图无动态变化。超声显像检查：肝、脾、双肾未见异常；胰腺增大，被膜不光滑并有破口处，胰腺内部回声不均匀增强，胰腺内外均有片状无回声区；胆囊壁增厚（0.7cm），胆囊内可见多个结石回声。超声提示：急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。本例患者为老年患者，有冠心病、心绞痛病史，胸痛伴血清酶增高，心电图异常，警惕心肌梗塞是必要的。血清酶短暂升高，4天后降至正常，所以不考虑进行心肌梗塞，而是原有的疾病。本例患者胸部及中上腹痛，左中上腹有压痛，血淀粉酶明显升高，超声显像检查胰腺明显肿大，可明确诊断急性胰腺炎。通过本例病例可得到如下启示：1．部分中、重度急性胰腺炎患者不仅血清淀粉酶升高，也伴有SGOT、21 SGPT、CPK、LDH等异常升高。国内一组52例急性胰腺炎中有67.3%的病例伴有血清酶学异常，其可能原因有：（1）胰腺细胞坏死、损伤，细胞内的酶释放入血流，且组织酶活力远高于血清酶活力。（2）乳酸脱氢酶除心肌外，胰腺、肾脏损伤是亦可升高。（3）出血坏死型胰腺炎并发休克，或多器官功能衰竭时可致心血管系统损伤，引起血清酶升高，乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶则多在心肌损伤时升高。2．急性胰腺炎与急性心肌梗塞血清酶变化规律不同，急性胰腺炎的血清肌酶升高是短暂的，治疗3~4日可恢复正常，而血清淀粉酶则需1~2周逐渐降至正常。急性心肌梗塞的血清肌酶的恢复需数周，但不伴血清淀粉酶的升高。3．急性胰腺炎只有少数伴有心电图的异常，以T、ST改变为主，较少有类似心梗的图形，待病情好转时可恢复，而心梗患者多有典型的心电图演变过程。4．急性胰腺炎除血清酶学异常外，多有超声显像、CT检查显示其胰腺的肿大，或坏死的改变，而心梗患者则无此改变。5．对中、重度急性胰腺炎，尤其是老年患者在综合治疗过程中注意监测和保护心脏是非常必要的。例31.患者，女性，42岁。因肾功能不全（血肌酐SCr207µmol/L，血尿素氮9.8mmol/L）就诊。超声显像检查左肾7.11cmX3.36cm，右肾7.93cmX3.85cm。肾被膜不光滑，肾皮质与髓质分界清楚。左肾皮质厚0.65cm，髓质厚0.89cm。右肾皮质厚0.69cm，髓质厚0.74cm21 。双肾肾皮质（包括肾柱）回声弥漫性增强。肾盂、肾盏不扩张。彩色多普勒血流显像显示双侧肾脏血流明显减少。询问病史，患者数年多次尿检均为阴性，无蛋白、管型及细胞。近5年有高血压病。血压在140~165/90~95mmHg。服用降压药后，目前血压维持正常。8年前妊娠期曾有血压增高，但尿检正常。超声显像检查显示双侧肾脏缩小，肾皮质回声弥漫性增强，超声提示为双肾弥漫性萎缩性病变。其超声图像与慢性肾小球肾炎及慢性肾功能衰竭相似。但患者无蛋白尿，作者考虑是否为免疫性疾病。其中，甲状腺疾病相关肾脏病变的蛋白尿特点为非肾病性（少量或微量蛋白尿），蛋白尿与肾脏病变程度不平行。随后的超声显像检查中发现肝脏弥漫性病变，类似于慢性肝炎。但患者乙型肝炎病毒标志物呈阴性，肝功能正常，进一步提示免疫疾病的可能。再次询问病史，患者有怕冷、不出汗、心率慢（60次/分）、明显脱发及贫血等症状。笔者当即给患者作甲状腺超声显像检查。超声显像显示甲状腺左右叶轻度增大，其被膜不光滑。甲状腺实质还是弥漫性增强，CDFI显示甲状腺血流明显减少。超声提示：1.甲状腺弥漫性病变（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）。2.双肾弥漫性萎缩性病变（慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关肾脏病变）。3.肝脏弥漫性病变。嘱患者做有关甲状腺疾病实验室检查，2天后报告为：抗甲状腺球蛋白抗体TGAb38.6U/ml（<40U/ml）。抗甲状腺过氧化物酶抗体TMAb>1000U/ml（<35U/ml）总三碘甲状腺原氨酸TT31.07ng/ml（0.60~1.81ng/ml）。总甲状腺素TT48.30ng/ml（4.50~10.9ng/ml）。游离三碘甲状腺原氨酸FT32.47ng/ml（2.3~4.2ng/ml）。游离甲状腺素FT41.07ng/ml（0.89~1.80ng/ml）。促甲状腺素TSH0.12µU/ml(0.35~5.5µU/ml)。证实了患者患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关肾脏病变。例32.女67岁外院B超报告左肾后下方低回声肿物不能明确诊断，要求B超会诊。超声显像显示左肾后下方6x5cm不规则低-无回声区，后方回声略增强。其下方沿髂腰肌向下伸延（内无血流显示）。该异常回声区定位于腹膜后，并确定为含液性病变，为非纯囊性，考虑为脓性病变，认为是腹膜后寒性脓肿。其来源于腰椎结核病变，并推测为第3腰椎。当即对腰椎椎体进行扫查，发现第3腰椎椎体有溶骨性破坏病灶（1.8x1.3cm）。该病灶有血流显示，第3腰椎椎体边缘回声不连续。超声诊断为第3腰椎椎体溶骨性破坏（腰椎结核）伴左侧腹膜后寒性脓肿。追问病史患者2个月来腰痛，近1个月左腿痛，步行10分钟因左腿痛需休息。患者不发热，但有盗汗及乏力，X线报告腰椎骨质增生。2周后患者手术证实本次超声诊断正确。例33.女63岁21 10天前肉眼血尿1次，其后数次尿检均有多量红细胞，无蛋白及管型。本市某特级医院超声报告双肾无结石及占位病变，要求本院超声会诊。追问病史，近1个月左腰部不适。有高血压病20年、2型糖尿病3年。血压及血糖控制尚满意。超声显像显示双肾形态大小正常，肾被膜光滑，肾皮质及肾髓质分界清楚，比例正常，未见异常回声。双肾血流正常。右肾肾盂轻度扩张（较一般憋尿后的肾盂略宽）。右输尿管未见异常。左肾肾盂内无尿液显示，肾盂内可见2.5x2.2cm低回声，并向输尿管延续。超声诊断为左肾肾盂癌，右肾肾盂稍宽，考虑为左肾肾盂癌所致。该特级医院MRI报告为左肾多发小囊肿，实为扩张的肾小盏（肾盂癌所致）。肾囊肿的病理来源为肾小管而发生部位应该在肾实质内。例34.女18岁突发胸闷、憋喘5小时，药物流产术后4天。患者4天前因停经3个月行药物流产术，排出肉样物和血块。当时无发热、腹痛，仅有少量阴道出血。、来院前坐4小时汽车从老家回京，上楼时突发胸闷、憋喘伴心慌、出汗，无发热及胸、腹痛，随即来我院急诊。患者痛苦状、憋喘，不能平卧，皮肤花斑，四肢末梢紫绀。神情，血压测不到。心率130次/分，呼吸浅快，30次/分。心电图示窦性心动过速，V1~V3高R波，V1~V6导联ST段压低0.1~0.4mv，T波倒置。静脉给予多巴胺、速尿、西地兰后憋喘症状略有缓解，血压100/60mmHg。心脏超声提示右心增大，三尖瓣轻度返流，肺动脉增宽，SPAP67.9mmHg。X线胸片示双下肺纹理粗重模糊。左肺动脉膨隆，右下肺动脉增宽，考虑为肺动脉高压，双下肺感染。胸部CT提示右肺上叶后段、右肺下叶外侧基底段及左肺下叶后基底段可见斑片状渗出影，边界不清。心脏轻度增大、肺动脉主干增粗，诊为肺动脉高压，双肺感染。查体:心界叩诊不大，心率126次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未闻及奔马律、开瓣音及喀喇音等。未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。四肢末梢轻度紫绀，四肢皮温低。留置尿管，卫生护垫可见少量出血，未见脓性分泌物。腹部彩超肝胆脾未见异常。妇科B超：子宫67×54×52mm，宫腔内不均略强回声41×18mm，子宫增大，宫内异常回声。实验室检查WBC23.7-29.7×109/L，RBC4.87×1012/L，HGB145g/L，PLT60×109/L，GRA59.1-86%。超敏C反应蛋白11.4mg/L，血沉31mm/h.生化（2010-11-16急诊）：GLU13.29mmol/L、CRE107umol/L、BUN3.7mmol/L、Na134.521 mmol/L、K3.98mmol/L、MYO38.7ng/ml、TNI<0.05ng/ml、CK-MB<1.0ng/ml、BNP647pg/ml。D-dimer：76ng/ml。3P试验：阳性。血气分析（2010-11-16急诊）：PH：7.18，PaO2：53mmHg，PaCO2：29mmHg，HCO3-：10.8mmol/L，SaO2：77%，BE：-17.6mmol/L。多次病源学培养致病菌阴性。院内会诊考虑：1、患者初步诊断：肺部感染、肺动脉高压原因待查、休克、血小板减少症、肾功能不全、1型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、低钠血症、药物流产术后，妇科感染？2、立即收入监护病房抢救治疗，3、积极维持生命体征及血流动力学稳定；给予四代头孢、莫西沙星联合抗感染治疗；4、无明确肺栓塞诊断依据，且患者血小板偏低，暂不抗凝、溶栓治疗；5、必要时行CTPA检查；6、吸氧，密切监护生命体征及病情变化，随时请院内相关专家会诊，必要时请外院专家会诊。患者胸部CTPA平扫+增强示右肺上叶后段、下叶外基底段及左肺上叶舌段、下叶背段多发不均匀斑片状渗出影，边缘不清晰，右心轻度增大，肺动脉主干直径明显增宽，肺动脉分支纤细，肺动脉显影清晰，未见明显充盈缺损，特发性肺动脉高压，双肺感染。患者既往从小学起就不能参加体育运动，轻微活动即发生憋喘、心悸，休息后可缓解，从未就医。院外会诊考虑:患者既往自小即存在活动耐量减低，不能从事体育活动，分析在此次发病前即存在心肺疾病,结合胸部CTPA影像学表现，肺动脉主干直径明显增粗，肺动脉分支纤细，呈枯树枝样，考虑特发性肺动脉高压，先天性肺血管发育不良，此次突发喘憋与其流产劳累、感染、药流药物等因素使肺动脉高压加重有关。经两天积极抢救，治疗无效死亡。死亡诊断休克，梗阻性休克，感染中毒性休克，特发性肺动脉高压（中-重度），先天性肺血管发育异常，右心扩大，右心功能Ⅳ级（NYHA分级），心律失常-窦性心动过速，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，电解质紊乱-低钙血症，血小板减少症，药物流产术后宫腔残留？死亡原因：特发性肺动脉高压（中-重度），急性右心衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭。21 专家点评：从相似中寻找特异-鉴别诊断，笔者认为本例诊断为肺动脉栓塞（左肺动脉主干及右肺动脉下支）-肺梗死。血栓来源为盆腔静脉血栓，为药物流产术后。而4小时的汽车颠簸为血栓脱落的诱因。死亡原因为急性肺心病、心衰、心源性休克。其理由如下:1.急性发病，无法解释的急性发作性的憋喘、心慌，应首先考虑肺动脉栓塞。2.原有心肺疾患更易发生肺动脉栓塞。3.肺部渗出性阴影及白细胞升高应为肺梗死所致，而非炎症。4.特发性肺动脉高压远比肺栓塞少见，心脏超声右室壁不厚即可排除特发性肺动脉高压，而右心扩大说明急性肺动脉高压实为肺动脉栓塞所致。5.本例栓塞部位应为左肺动脉主干及右肺动脉下支，为血栓经过右心瓣膜时破碎（一分为二）。探研疾病本质即诊断分析时应把解剖、病理、临床及超声等知识结合起来进行科学的分析。本例诊断分析时应具有盆腔血管及肺动脉解剖知识。女性盆腔静脉数量多，无瓣膜，血流缓慢（与其功能相适应），在有诱因时容易发生血栓。肺动脉左支比右支细，故相同直径的血栓（经过右心瓣膜撞击的血栓）必然栓塞肺动脉左支及右下支（血栓下行）即左肺动脉与右肺动脉下支内径相当。临床知识则为不明原因的、不能解释的突发呼吸困难、憋喘、心慌及休克，应首先考虑急性肺动脉栓塞，且血栓较大，栓塞了肺动脉或较大分支。本例心脏超声表现为右心扩大、肺动脉主干增宽，但右心室壁不厚，说明为肺动脉栓塞所致，而非特发性肺动脉高压。后者为慢性病变，病理为肺动脉阻力增加，肺血流量减少，右心压力负荷增加导致右心室壁肥厚及纤维化，超声显像必有显示。例35.女10岁10天来发冷发热（38.5-39.7°C），头疼、头昏、恶心、未吐，食欲不振、腹部不适、不咳嗽、无腹泻。本市某三甲医院因患儿有嘴角“抽动”一次疑癫痫发作，做脑CT，脑电图等未见异常。而转天坛医院又做脑部核磁及24小时脑电图未发现异常，不能确诊来我院求诊。根据患儿发冷发热及血白细胞13.6x10921 /L,中性粒细胞76%，笔者考虑患儿发热为感染性发热，但无上呼吸道感染症状，故可排除。超声显像检查：颈部淋巴结不大，甲状腺未见异常，双侧肋膈角正常，未见胸腔积液，肝脏、胰腺未见异常，胆囊胆道无炎症表现，脾稍大且血流丰富，为感染性（发热）病变反映，双肾、输尿管及膀胱未见异常，排除了胆系及泌尿系感染，腹腔淋巴结不大，排除了淋巴瘤等血液病，子宫附件未见异常，也排除了妇科疾患。唯检查出盆腔积液（少量），为异常表现，但10岁女童，无盆腔感染之可能，继续检查发现腹腔和盆腔交界处盲肠下方，右附件上方有一3.9cmx1.8cm的囊性无回声，囊壁厚薄不均，其内有少量低回声光点，并可微动。囊壁血流丰富，以右壁及右上方区域明显，考虑该囊性无回声为腹腔囊肿，输液头孢拉定六天无效，考虑该感染可能为肠道阴性菌感染。患儿感染性发冷发热，肌肉抖动并非癫痫引起，以往数家医院包括两家三甲医院在诊断时只考虑癫痫左脑CT及脑核磁等昂贵检查而未做价格低廉的X线胸片及腹部B超检查是非常不对的，若从医院利益考虑就更不对。患者有发冷发热及白细胞增高，其体内定有感染病灶，临床和影像学医师应努力寻找之。例36.男48岁，因头昏，内科拟诊颈椎增生来做颈部血管彩色多普勒检查。超声检查显示左颈总动脉未见异常，右颈总动脉管壁增厚、管腔窄，血流明显减慢。患者无糖尿病及高血脂等代谢病。追问病史，一年前，患者右眼视力减退，两家三甲级医院眼科均诊断为右眼视网膜静脉栓塞。患者有右手发凉、指尖发麻、握力减低，多次右上肢血压测不出并不能触及脉搏。左上肢血压120/80mmHg。当即给患者做右眼及右挠动脉超声检查。超声显像显示视网膜中央动脉血流不显示，右挠动脉管壁不光滑、增厚，管腔有不规则狭窄，其内血流明显减低。超声考虑为多发性大动脉炎I型（累及头颈部及右上肢）。再次追问病史，患者一年前曾有短期发热（非感冒性）。最后诊断为多发性大动脉炎I型，慢性期。例37.男80岁，超声会诊腹腔少量积液。询问病史7年前本市某三甲级心血管医院诊断为原发性醛固酮增多症，行右肾上腺切除，术后患者血压仍高。现有憋气、下肢浮肿。笔者考虑老年患者腹水应想到癌症等恶性疾病，仔细扫查了肝、胆、胰、脾、双肾、胃肠及腹腔淋巴结，未发现上述器官异常回声，除发现少量腹水外，又见下腔静脉增宽（2.7cm），上追3支肝静脉均增宽（中肝静脉1.4cm），判定为淤血肝，疑为心衰引起，当即做心脏超声检查发现左心房明显增大（6.4cm），二尖瓣回声增强，后瓣不能开放，前瓣开放受限，M型超声心动图二尖瓣波群为城墙样改变，右心室增大（3.8cm21 ），左心室不大，超声诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心衰。心血管医院阴性开腹是由于把继发性醛固酮增多症误诊为原发性醛固酮增多症。患者二尖瓣狭窄，心输出量不足导致肾脏缺血，引发肾素增加为继发性醛固酮增多症。本例临床听不到二尖瓣舒张期杂音是由于过瓣血流量少（左房→左室速度亦慢），另外本例心衰为左心房衰竭（容量负荷过大），洋地黄无效适用利尿剂。（富京山）21