2016工伤认定申请书

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1、精品文档2016工伤认定申请书申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。被申请人：江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省

2、南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。法定代表人：曾保金，总经理。被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX法定委托代理人：尹兵（副经理）联系电话：××××××请求事项：请求依法认定申请人在2012年5月X日受伤为工伤。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7精品文档事实与理由：申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2012年××月进入该公司，在钢筋配料班组负

3、责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2012年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条

4、例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致呈淮南市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人：马宗艳2016工伤认定申请书2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7精品文档[篇2]工伤认定申请书范文尊敬的市劳动局：本人：xx-x，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xx-xx。本人于xx-xx年x月xx号左右为xx-x有限责任公司临时工，从xx-x年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。事故起因是在xx-xx年xx月x日，在当日早上

5、7点左右本人未接-班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xx-xx市人民医院进行救治。xx-x有限责任公司法人：xx-x公司办公室电话：xx-xx家中座机：xx-xx当事人：xx-xxx-xx年月日2016工伤认定申请书[篇3]2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7精品文档工

6、伤认定申请书申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码：联系电话15007769506。受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2015年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。被申请人：百色市光大锰业有限公司。地址：百色市四塘镇工业园区。法定代表人：熊光义，董事长联系电话：0776-2412850请求事项：请求依法认定岑亿在2015年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。事实与理由：岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2015年8月起进入该公司，在硅锰二号

7、炉岗位工作。于2015年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交-警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创7/7精品文档鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。此致

8、***人力资源和社会保障局(签字)：2