职工工伤认定申请书

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1、职工工伤认定申请书　　认定是否工伤是社保机构的专属权利，仲裁和法院不能干涉，这是行政权与司法权的严格划分，除非遇到极有勇气的仲裁员或法官，否则没人愿意越界的。下面是小编给大家整理的一些关于职工工伤认定申请书的模板，希望对大家有用。　　职工工伤认定申请书1　　申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。联系电话XXXXX。　　被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。　　法定代表人：XXX任XX职务　　联系电话：XXXXXX　　请求事项　　请求依法认

2、定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。　　事实与理由：　　申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。　　此致XX县(市)劳动和社会保障局　　申请人(签字)：XX　　XXXX年XX月XX日　　职工工伤认定申请书

3、2　　单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：　　工伤人员姓名：　　事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分　　事故发生经过(简述)：特别提醒：　　《工伤保险条例》第十七条规定：　　1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日　　内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。　　2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在

4、此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。　　3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。　　此致XX县(市)劳动和社会保障局　　申请人(签字)：XX　　XXXX年XX月XX日　　职工工伤认定申请书3　　申请人：XXX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族X，籍贯XXX，住址：XXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话XXXXXXXXXXX。被申请人：XXX，地址：XXX。　　法定代表人：XXX

5、，任党总书记、所长职务联系电话：XXXXXX　　请求事项：　　请求依法认定申请人在xx年11月3日受伤为工伤。事实与理由：　　申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。　　诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身

6、多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于XX年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治疗合计花费医药费：元。　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!　　此致XX县(市)劳动和

7、社会保障局　　申请人(签字)：XX　　XXXX年XX月XX日　　职工工伤认定申请书4　　申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。　　被申请人(受伤害职工)：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。　　请求事项　　请求依法认定被申请人XXX在xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。　　事实与理由　　被申请人XXX是XXX有限公司职工，于xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在

8、xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤