工伤认定申请书范本

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1、工伤认定申请书范本　　申请人：xxx，　　性别x，xx年xx月x日出生　　民族x，籍贯，住xxx市xxx街　　身份证号码：xxx，是xx公司职工。　　联系电话xxxxx。　　被申请人：xx公司，地址：xxx。　　法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxx　　请求事项　　请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。　　事实与理由：　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受

2、伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。　　此致：　　xx县(市)劳动和社会保障局　　申请人(签字)：xx　　------------------　　申请人:xxxx　　被申请人:xxx.　　法定代表人:xxx　　委托代理人:xxx　　请求事项:　　

3、依法认定申请人xx的受伤为工伤.　　事实及理由:　　xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定

4、,现特向贵局申请认定为工伤.　　此致　　xxx县劳动和社会保障局　　申请人:xx