二尖瓣成形术在二尖瓣反流疾病中应用的研究进展

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1、二尖瓣成形术在二尖瓣反流疾病中应用的研究进展前言根据最新统计结果，二尖瓣疾病在成人心脏瓣膜疾病中发病率位于第二位。自二尖瓣成形手术方式的概念提出以来，与二尖瓣成形相比，因为其能够较好的保留左心功能、术后远期并发症低和无需终身抗凝等诸多优点[1]，赢得了大量心脏外科医生对其的青睐，所以对于不同二尖瓣疾病的手术方式，也成为心脏外科一直以来不断的实践和探索的目标。笔者认为鉴于二尖瓣成形术在心脏外科手术中的重要地位，本文对二尖瓣成形术在二尖瓣反流疾病中的应用的研究进展予以综述。1二尖瓣的正常解剖与反流机制：二尖瓣是由二尖瓣瓣环、瓣叶、

2、乳头肌、左心房及左心室组成，也称为二尖瓣装置（mitralapparatus）；正常的二尖瓣通畅具有肾形瓣口、与瓣口面积完全匹配的瓣叶组织、充分活动度的瓣叶、较大的对合面和瓣膜平面下方的瓣叶游离缘。二尖瓣正常工作由二尖瓣装置各个组成部分密切配合才能完成，每个组成部分出现结构异常及功能障碍均能导致二尖瓣关闭不全。Carpentier’s根据瓣叶的运动情况将二尖瓣关闭不全分为以下四种类型，I型瓣叶运动正常；II型：瓣叶运动受限；IIIa型：舒张期瓣叶运动受限；IIIb型：收缩期瓣叶运动受限[2]。2二尖瓣返流的手术适应症由于二尖瓣

3、成型手术很低的死亡率和良好的远期效果，以及对二尖瓣置换术的风险和未治疗的严重的二尖瓣反流风险的深入认识，二尖瓣的外科手术指针发生了明显的变化[3]。由于有症状的二尖瓣患者，特别是心功能较差的患者二尖瓣成型术后的远期生存率较差，而心功能较好的瓣膜为退行性病变的患者接受成型手术后的远期生存率与相同年龄段人群的远期寿命相似[4]，所以对于有症状的二尖瓣患者都应及早手术治疗。对于无症状的患者，反流面积≥40mm²，[5]中重度的二尖瓣反流或者有典型的左心功能损害的表现的（EF＜60%、中重度肺动脉高压、心室收缩力下降等），也应考虑手术

4、治疗改善远期预后。[6]3I型二尖瓣反流3.1手术方式：在早期阶段，二尖瓣瓣环扩大被认为是二尖瓣反流的根本原因。所以恢复瓣环的大小是当时成型手术的主要理念，通常的修复技术包括瓣叶交接垫片缝合术和纤维环瓣环支撑术，主要是通过使后瓣叶向前靠向二尖瓣前叶，来改善反流症状，由于瓣叶功能失调、折叠的瓣膜交接纤维化、以及瓣环的持续扩大等原因，术后二尖瓣反流的复发和二尖瓣狭窄较为常见。直到机械瓣膜的应用这些缩瓣环的手术方式便逐渐被抛弃了。因为重塑成型环具有将二尖瓣环稳定在收缩期的位置确保了最合适的瓣叶对合面，不损害瓣叶的运动，稳定了瓣环结构

5、，消除了复发的风险的优点，[7]所以成型环的植入成为纠正I型反流的主要方式。3.2成型环的选择目前主要存在三种重塑成型环经典环、生理环和缺血环（IMR环）。针对不同的瓣膜疾病导致的瓣膜功能失调应选择不同的成型环。生理环主要适用于退行性瓣膜疾病，经典环用于风湿性瓣膜疾病，IMR环主要用于缺血性瓣膜病。[8,9]不管是何种类型瓣膜病变，成型环的选择都依赖于二尖瓣前瓣的测量，根据前瓣的基部宽带和高度选择合适大小的成型环。而二尖瓣后瓣高度的测量主要对预防前瓣的SAM现象具有重要的作用。如果后瓣任一节段的高度大于20mm应予以适当减小，

6、避免SAM现象的发生。[10]4II型二尖瓣返流4.1:二尖瓣前叶脱垂二尖瓣前叶脱垂常见于退行性瓣膜病、和风湿性瓣膜疾病，感染性心内膜炎等[11]，根据脱垂的大小可将前叶脱垂分为局限性脱垂和广泛性脱垂，而根据Carpentier’s“一种病变一种手术方式”的原则，有助于对各种疾病手术方式的选择。[12]4.1.1局限性脱垂:局限性脱垂是指脱垂范围少于1/4前瓣游离缘长度。当脱垂范围比较小时且脱垂的长度<1/5前叶游离缘长度时可选择瓣叶的三角形切除术，应尽量注意前叶的切除范围应＜10%瓣叶面积；若当脱垂瓣叶内侧存在一根粗大腱索、

7、距离脱垂瓣叶游离缘距离＜5mm,可选择使用次级腱索瓣叶固定术，如果距离≥5mm，则次级腱索转位技术则优先考虑。[12]4.1.2广泛性脱垂：脱垂范围大于1/4前瓣游离缘长度称为广泛性脱垂，在病因上可分为由腱索断裂、腱索延长、和乳头肌病变三种。腱索断裂引起的广泛性脱垂如果存在次级腱索可采用前叶次级腱索转位术，如果无前叶次级腱索可选择后瓣叶腱索转位术；[13]所有的腱索转位手术都要切记不能有超过4mm长的游离段没有腱索支持，一旦可用的次级腱索周围的次级腱索不足，可以考虑联合施行局限性三角形切除和人工腱索手术；腱索延长所致的广泛性脱

8、垂是退行性瓣膜疾病中引起脱垂的常见原因，其手术方式的选择取决于腱索延长的长度，若腱索延长的距离<10mm时，可选择乳头肌滑行成型术。如果腱索延长的距离≥10mm，一般建议使用腱索缩短术，目前因其操作具有较高的失败率而存有争议；[14]乳头肌病变引起的广泛脱垂常见于心肌梗死或外