呼吸机相关性肺炎诊治进展-于湘友

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1、于湘友教授新疆医科大学第一附属医院重症医学科主任，医学博士，主任医师。教授，硕士研究生导师。新疆重症医学质量控制中心主任中华医学会重症医学分会全国委员中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员中国医师协会重症医学医师分会常委主持国家级、省级、市级自然科学基金项目，2011年率领重症医学科团队获国家临床重点专科建设项目。VAP诊治进展于湘友新疆医科大学第一附属医院重症医学科概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-15214V

2、AP是HAP的重要组成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.肺炎:疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率MDR危险因素住院时间医院收费LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-

3、50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt8欧美国家VAP发生率发生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：388–4

4、16.%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.2005;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMe

5、d,2005,171:388–416引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成13主要致病

6、源内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.14VAP的感染源内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.15VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌

7、物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物17VAP最常出现的临床表现9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69