血液净化的抗凝治疗-肾病科

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1、血液净化的抗凝治疗xxxx人民医院肾病科xxx血液净化抗凝治疗的历史Abel、Rowntree和Turner于1913年开始研究HD，并使用水蛭素抗凝Mclean1916年发现肝素，随着肝素制剂的改进，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年来，肝素仍是血透抗凝的主要药物Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分别采用一次静脉注射低分子肝素抗凝，均取得满意透析效果。1961年Morita首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法，1982年Pinnick将该法应用于高危出血患者血

2、透，取得了满意的临床效果血液净化抗凝治疗的现状7个血液净化中心的842例患者进行了流行病学调查分析解放军总医院孙雪峰教授等人发表于《中华医学杂志》2009年第9期血液净化抗凝治疗的现状调查结果1、被调查的7个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但没有一个中心定期检测患者的凝血指标，没有规范化进行凝血状态评估。2、进行透析的患者中46%为慢性肾炎患者、15%为糖尿病患者、9%为高血压患者，各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。4、目前我国临床上血液透析的抗凝尚处于经验性阶段，没有个体化的监测。血液净化抗凝治疗的现状调查结论

3、1、目前临床上的血液透析抗凝治疗为经验性用药，缺乏必要的凝血监测；2、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的缺欠。3、需要加强抗凝治疗知识的普及，建立标准化和规范化的抗凝治疗方案。血液净化抗凝治疗的现状血液净化标准操作规程（2010版）第三篇血液净化临床操作和标准操作规程第二章血液净化的抗凝治疗血液净化抗凝治疗的目的评估患者凝血状态，维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应；.提高血液净化的生物相容性，保障血液净

4、化的有效性和安全性。评估、维持、保证避免、预防防止提高、保障评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化治疗的工作流程目录1抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的选择4抗凝治疗的检测5抗凝治疗的并发症与处理6评估血液净化治疗前患者的凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍血液净化抗凝治疗是

5、一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态？患者评估治疗前患者的凝血状态1、2、3、4、有无血友病等遗传性出血性疾病。是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创伤或外科手术后24h内。评估患者出血性疾病发生的风险治疗前患者出血状态评估swartz分级危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后小于3天中危活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天低危活动性出血停止或手术、创伤后大于7天评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险长期卧床合并严重的创伤、外科手术、急性感染先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏

6、或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。有效循环血容量不足，低血压血栓栓塞发生因素既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度国际标准化比值（INR）如何评估？PT、凝血酶原活动度和INR延长Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质PT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者的凝血状态内源性凝血系统状态的评估部份凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化

7、凝血时间（ACT）APTT、CT和ACT延长Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质APTT、CT和ACT缩短内源性凝血系统活化，血液高凝状态评估治疗前患者的凝血状态凝血共同途径状态的评估内、外源凝血系统各项指标均延长患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常内、外源凝血系统各项指标均缩短患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者的凝血状态目录1抗凝剂的使用禁忌2抗凝剂的合理选择3抗凝剂剂量的选择4抗凝