顽固性心衰的治疗体会改后

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1、顽固性心衰的治疗体会长春屮医学院附属医院黄永生顽固性心衰亦称难治性充血性心力衰竭。主要指心功能IIIJV级的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者，经洋地黄、利尿剂、血管扩张药治疗及消除合并症及诱因后,CHF的症状和临床状态未能得到改善或恶化者，可以称为顽固性心衰。临床以心悸、胸部憋闷、气短、乏力、浮肿或不能平卧为主要临床表现。目前无一种西药能单独有效的治疗CHF,之所以造成顽固性心衰亦因用药不当，如：1.应用洋地黄虽能改善患者的生存率，但因洋地黄用量不当,对控制CHF有明显的影响（由于血液动力学的变化，影响地戈辛的吸收，代谢和排泄，使血浆地戈辛浓度受到影响；

2、与治疗CHF无关药物的应用，与地戈辛相互作用，影响血浆地戈辛含量；低镁、低钾影响患者对地戈辛的耐受性，也影响地戈辛的用量）;2•利尿剂使用不当，可导致电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量降低，而加重心衰；3.血管扩张剂选用不妥,（如应用硝苯地平类一虽可作为血管扩张剂使用，但其具有负性肌力作用）使CHF加重，终至顽固性心衰。我们在治疗顽固性心衰中，采用了中西医两法，收到了满意的疗效,现介绍如下：一、中西医两法救治不论何种心脏病，进入慢性CHF阶段，根据流行病学调查，生命极限多为3至5年。为延长患者生命，我们采用中西药配合的方法，多能达到提高生活、生命质量的目的。

3、西药治疗（我科命名心衰II号），参照《中国实用内科杂志》97.4期，治疗顽固性心衰的经验体会，广州高若星，结合近几年来应用实践，调整如下:5%葡萄糖250ML或0.9%生理盐水250ML10mg〜20mg20mg〜40mglOOmg20mg〜200mg0.75g白通加猪胆汁汤：泵点8滴/分酚妥拉明多巴胺多巴酚丁胺速尿氯化钾中药治疗：葱白1〜4只（去根须及叶）制附子（先煎1小时）15.0—30.0干姜15.0猪胆汁10-20ml童子尿仲段）20ml-50ml先煎附子，后入干姜、葱白。服时加入尿、胆汁，口2次，早晚服。该方主见《伤寒论》315条:“少阴病，下利

4、，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”解释：少阴病，下利脉微，乃阳气微，阳为阴拒，予口通汤通阳下济，则利自止。若利不止，是阴液欲下脱，脉微而至无脉，是阴阳Z气上下已不能交接；且真寒Z厥逆与假热之干呕心烦同时并见，阳无所附，欲上脱。故除用白通汤通阳外，加入猪胆汁、人尿，引阳入阴，使阳气所以上引下济，诸症可愈。顽I古I性心衰患者，通过西药的扩血管、强心、利尿后，水肿消，能平卧，但疗效不巩I古I,易反复。常在停止静点（3〜5天）后又出现浮肿、尿少，说明肾阳虚极，不能化气逐水，水饮上凌心肺而复作。经用白通加猪胆汁汤后，疗效巩固，患者

5、恢复较好，提高了生活、生命质量。病案举例：例1•郭榆树，男，54岁，汉族，干部。住院号116973c因胸憋闷、气短、浮肿、夜间平卧困难，于2002年10月15日入院。该患于6年前患糖尿病，长期服用消渴丸，有时岀现乏力、汗多、饥饿症状，于2年前劳累时突然出现胸痛、气短、冷汗，立即去吉大一院，诊为急性下壁心肌梗死，经住院治疗症状缓解，主要应用硝酸廿油静点，口服消心痛等，因忙于工作，服药不及时，治疗不彻底。于1年前出现尿少、浮肿•，间断服用鲁南欣康、双氢克尿嚎或速尿等药物维持治疗。2个月前心衰逐渐加重，服用上药后症状已不能明显缓解，近3天浮肿加重，气短乏力，口唇

6、紫纟甘,夜不能平卧，颈静脉怒张，心界向左下扩大。查：双下肺叩诊呈浊音，触觉语颤减弱，呼吸音弱，心音低钝，律整，心率75次/分。腹胀满，震水波（+）,双下肢高度浮肿，ECG示陈旧性下壁心梗，心脏彩超示全心增大，室间隔与左室后壁运动不协调，心脏收缩、舒张功能均不良，EF30%；胸片示心影左移，心胸比例＞1/2,右中下肺野及左下肺野呈一致性密度增高影，上缘呈外高内低抛物线影，下缘掩盖膈肌。临床诊断为冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，心衰III度，双侧胸腔积液，腹水，心包积液，II型糖尿病。该患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代谢异常，医牛投以消渴丸（内含优降糖），并长期服

7、用，时常出现低血糖反应，因饮酒，肥甘厚味不减，于2年前发生心梗，又未彻底治愈，渐出现心衰，用药不及时准确，使心衰反复发作，最终虽用利尿剂、扩血管药，但心衰逐渐加重，终至顽固性心衰。入院后，停用所有药物，包括消渴丸、利尿剂，而给予：0.9%生理盐水250ML酚妥拉明10mg多巴胺20mg泵点多巴酚丁胺lOOmg>8滴/分速尿40mg氯化钾0.75gJ每天排尿约3000ml,应用5天后，胸水不减，但双下肢浮肿逐渐减轻，停3天，又静点5天。共用15天（5天一疗程），每疗程间断3天，口服利尿剂，间断抽右侧胸水5次，最后胸水消失。双下肢浮肿消失，因患者全身怕冷，为巩

8、固疗效，静点参附注射液10ml,加入0.9%生理盐水150ml,连