《难治性心衰伴顽固性水肿的治疗》

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1、摘要：心力衰竭时心排血量降低导致抗利尿因子激活，及肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留，同时难治性心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。治疗措施主要有：（1）限制水、钠摄入，缓解水肿和心力衰竭的症状；（2）低钠血症的处理，注意区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)；（3）利尿剂的联合应用；（4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。   发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和

2、有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV依赖于全身钠储备，难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受ECAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反

3、射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。1．限制水、钠摄入　　这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴

4、留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素-血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠1g/d，

5、水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。2．低钠血症的处理　　首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。　　稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。甘露醇100～250ml需缓慢静滴

6、，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西地兰)，10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。　　真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量(g)＝(142mmol／L一实测血清钠)×0．55×体重(kg)／17。根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案1.4%～3.0%的高渗盐水150ml，30分钟内快速输入，如果尿量增

7、多，应注意静脉给予10%KCl20～40ml／d，以预防低钾血症。入液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。　　充血性心衰发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织水肿(组织液体顺

8、着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。3．利尿剂的联合应用顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用袢利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。其机制与Henle氏袢远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非甾体